Саморегулирование в сфере здравоохранения

Романовская О. В. Саморегулирование в сфере здравоохранения (Пензенский государственный университет, г. Пенза, Россия)

Аннотация. В статье рассматриваются перспективы перехода сферы здравоохранения на принципы саморегулирования. Анализируется принцип профессиональной автономии врача. Проводятся различия в содержании некоторых моделей реформы государственного управления в сфере медицины.

Ключевые слова: саморегулирование, здравоохранение, дерегулирование, профессиональная автономия, административная реформа.

Базовым нормативным актом в сфере здравоохранения выступает Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [1] (далее — Закон об основах охраны здоровья граждан), который закрепляя правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан, устанавливая правовой статус врача, не пошел по пути предоставления медицинскому работнику максимальной самостоятельности в вопросах профессиональной деятельности. Такой вывод можно сделать даже по беглому взгляду на нормы закона. При осуществлении медицинской деятельности врач подчиняется порядкам и стандартам, утверждаемым органом государственной власти (статья 37). Права медицинских работников в своем большинстве сведены к повторению стандартных полномочий, излагаемых в трудовом законодательстве (статья 72). Правом на занятие медицинской деятельностью с 1 января 2016 года почему-то могут обладать лица, получившие и иное (немедицинское) образование (статья 69). Теперь нет такого понятия, как звание врача. Можно еще много приводить новелл в правовом регулировании, чтобы убедиться, что полномочия врача во многом сводятся к оказанию услуги гражданско-правового характера. К этому следует добавить, что длительное время происходило некое противостояние чиновничьего аппарата органов управления здравоохранением и медицинского сообщества, апофеозом которого стало знаменитое выступление Леонида Рошаля с критикой министра Т.Голиковой в присутствии В.В.Путина (13 апреля 2011 г.). Выход из сложившейся ситуации во многом видится в самоорганизации представителей врачебной профессии. Лозунгом данного процесса нередко объявляется курс на саморегулирование. Он подтвержден в Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации [2]. Однако оговоримся, что Минздрав России не торопится в реализации данного направления. Например, внедрение экономически обоснованной саморегулируемой системы управления качеством медицинской помощи на территории Российской Федерации определено на 2016-2020 гг. На 2010-2015 гг. запланированы создание правовых и экономических условий для формирования саморегулируемой системы оказания медицинской помощи населению, а также реализация «пилотного» проекта по переходу на саморегулируемую систему организации медицинской помощи в нескольких субъектах Российской Федерации. В то же время не определены ни площадки для апробации эксперимента, ни его правовые основы. В Концепции специально отмечается, что в 2016-2020 гг. при успешной реализации пилотного проекта по переходу на саморегулируемую систему организации медицинской помощи в нескольких субъектах Российской Федерации будет осуществлено ее повсеместное внедрение с учетом региональных особенностей. В Законе об основах охраны здоровья граждан также есть общее упоминание, что организация охраны здоровья осуществляется путем управления деятельностью в сфере охраны здоровья на основе государственного регулирования, а также саморегулирования, осуществляемого в соответствии с федеральным законом (статья 29).

Со стороны медицинского сообщества одним из деятельных ярких) сторонников саморегулирования в сфере здравоохранения выступает Леонид Рошаль. Именно по его инициативе и при поддержке многих политических институтов было создано Некоммерческое партнерство «Национальная медицинская палата» [3] (далее — НМП). В соответствии с Уставом НМП основной целью Палаты является содействие членам Палаты в осуществлении деятельности, направленной на объединение всего медицинского сообщества для введения системы саморегулирования в профессиональной и предпринимательской деятельности на принципах обязательного членства в медицинских объединениях, управления профессиональной деятельностью врачей, фельдшеров, медицинских сестер и акушерок, подготовки и переподготовки медицинских кадров с целью улучшения качества оказания медицинской помощи. Как видно, изначально ставятся задачи «на будущее», поскольку в настоящее время каких-либо организаций с обязательным членством медицинских работников не создано. Более того, согласно приведенной выше Концепции развития системы здравоохранения создание таких организаций и не планируется. Как пишет Л. Рошаль: «Саморегулирование — это когда медицинские работники сами следят за уровнем профессионального образования, знаниями и умением каждого члена профессиональной медицинской ассоциации и создают для этого соответствующие структуры, когда профессиональные медицинские организации сами разрабатывают стандарты, протоколы и медицинские рекомендации и сами следят за их исполнением, когда медики сами обеспечивают чистоту своих рядов, освобождаясь от тех, кто позорит их… Медицинская ассоциация отвечает за каждого своего члена, а каждый член ассоциации обязан работать по стандартам, протоколам и медицинским рекомендациям, соблюдая этические нормы, разработанные НМП» [4].

При обсуждении перспектив саморегулирования в сфере здравоохранения ссылаются на опыт адвокатуры и нотариата, в рамках которых адвокаты и нотариусы объединены в профессиональные сообщества, не являющиеся государственными организациями, действующими на принципах самоорганизации, автономии и самоуправления, но наделенные такими полномочиями, которые их максимально приближают по своему статусу к органам государственной власти. Адвокатские и нотариальные палаты решают самые серьезные вопросы: от допуска к профессии до привлечения к ответственности, вплоть до требования о сложении полномочий. Зарубежный опыт также показывает, что в ряде стран врачи объединены в профессиональные корпорации, которые совмещают в себе элементы правового статуса как общественной, так и публичной организации. Как правило, предусматривается обязательное членство врача в такой структуре, наделенной по отношению к нему дисциплинарной властью. Необходимо отметить, что статус корпораций был подтвержден Европейским Судом по правам человека в решении Ле Конт, Ван Левен и Де Мейер против Бельгии от 23 июня 1981 г. Заявителями оспаривалась установленная законом обязанность вступать в Орден врачей Бельгии, что нарушало, по их мнению, статью 11 (свобода собраний и объединений) Европейской Конвенции о защите прав человека и основных свобод (ЕКПЧ). Европейский Суд по правам человека провел грань, указав, что Орден — институт публичного права: «Будучи созданным законодателем, а не частными лицами, он интегрирован в государственные структуры, и в большинстве из его органов имеются судьи, назначаемые королем. Орден преследует цель, представляющую общественный интерес, то есть охрану здоровья людей, обеспечивая в соответствии с законодательством некоторый публичный контроль за профессиональной деятельностью врачей. В рамках данной компетенции Орден должен определить свою структуру и членство в нем. Для осуществления задач, которые бельгийское государство поставило перед ним, он пользуется в соответствии с законом очень широкими правами, в том числе административными и дисциплинарными, и использует в связи с этим процедуры, свойственные публичной власти» [5]. Одновременно Суд отметил, что обязанность вступления в Орден не затрагивает права вступления в общественные ассоциации, которые также созданы на территории Бельгии. Аналогичные структуры созданы во Франции и некоторых других европейских странах.

При учете приведенных примеров модель, предлагаемая сторонниками саморегулирования, основывается на том, что необходимо создать медицинские палаты на региональном уровне, которые будут объединять врачей по профессиональному признаку. Региональные палаты будут входить в общефедеральную. Благодаря этому будет выстроена иерархическая система самоуправления, которая сможет взять на себя решение важнейших вопросов: допуск к профессии, контроль за осуществлением медицинской деятельности, медицинская экспертиза качества оказания помощи, этическая экспертиза поведения врача, выработка рекомендаций ведения больных, дисциплинарное производство и т.д. Членство врача является обязательным. Предоставление широких полномочий разгружает систему государственного управления, экономит государственные финансы (палаты действуют на основе самофинансирования за счет членских взносов), активизирует профессиональное сообщество.

Однако столь благожелательный прогноз наталкивается на значительное количество проблем как принципиального, так и юриди-ко-технического характера. Остановимся на некоторых из них.

В настоящее время действует Федеральный закон от 1 декабря 2007 г. №315-Ф3 «О саморегулируемых организациях» [6], в статье 2 которого указывается, что под саморегулированием понимается самостоятельная и инициативная деятельность, которая осуществляется субъектами предпринимательской или профессиональной деятельности и содержанием которой являются разработка и установление стандартов и правил указанной деятельности, а также контроль за соблюдением требований указанных стандартов и правил. Основные функции СРО в какой-либо сфере можно классифицировать на: 1) нормотворческие; 2) организационно-обеспечительные; 3) контрольные; 4) пресе-кательные [7]. Цель саморегулирования — регулирование деятельности субъектов предпринимательской или профессиональной деятельности. Средства — стандарты и правила предпринимательской или профессиональной деятельности. Результат — качественное выполнение работ или предоставление услуг субъектами предпринимательской или профессиональной деятельности. Процесс — разработка и установление стандартов и правил предпринимательской или профессиональной деятельности [8]. Казалось бы, данный закон мог бы стать основой для будущего саморегулирования и в сфере здравоохранения. Некоторые первые шаги в этом направлении происходят. Созданы такие организации, как некоммерческие партнерства «Национальный союз региональных объединений частной системы здравоохранения», «Объединение частных медицинских клиник и центров», региональные саморегулируемые организации, объединяющие частные медицинские организации и частнопрактикующих врачей. Как видно, данный процесс охватывает только один сегмент — частную систему здравоохранения и только ее и не может претендовать на представительство всей профессии. Государственные и муниципальные медицинские организации будут иметь дополнительные трудности с членством в саморегулируемой организации в силу жесткого режима контроля над расходами, предназначенного для бюджетных структур.

Кроме того, базовое членство носит коллективный характер, вступает организация, а не врач (за исключением частнопрактикующих). Естественно, появляются опасения, что врач так и не станет ключевым субъектом профессиональной деятельности. Его статус опосредован через членство медицинской организации и прямо его никак не касается. Он по-прежнему остается стандартным работником с набором прав и обязанностей, предусмотренных Трудовым кодексом РФ. Чиновничье давление меняется на давление саморегулируемой организации. Дополнительно добавим, что адвокатские и нотариальные палаты саморегулируемыми организациями не являются, под действие закона «О саморегулируемых организациях» не подпадают. Представители юридического сообщества проводимым аналогиям сопротивляются и отстаивают свои особое положение и особый статус. Данный вывод усиливается при наблюдении принудительного внедрения саморегулирования в ряде областей хозяйственной деятельности. Так, аудиторы выступали единым фронтом против введения обязательного членства в саморегулируемых организациях и передаче СРО целого ряда публичных функций. Аналогичное сопротивление было со стороны оценщиков. Против введения СРО в строительной сфере выступали как сами строители, так и представители юридической общественности. Можно привести и другие примеры, когда саморегулирование пытались внедрить без инициативы «снизу», а лишь в приказном порядке «сверху». Практика показала, что вступление и членство в «навязанные» СРО чаще всего ограничивается сбором обязательных платежей.

Кроме того, «схема» СРО больше подходит для участников гражданского оборота. Российский Закон об основах охраны здоровья граждан максимально приближает медицинскую деятельность к разновидности хозяйственной. Мнения врачей о сакральности профессии нередко осмеиваются. Такое понимание в конечном итоге приведет в тупик, принизит статус врача и не добавит активности в их самоорганизации, что в конечном итоге сведет на нет любые усилия по созданию СРО. Закон о СРО обладает значительным количеством недостатков, на которые постоянно указывается в юридической печати. Выбранная организационно-правовая форма — некоммерческое партнерство — не удачна и используется лишь по той причине, что иного пока законодатель не предложил. Есть серьезные противоречия в определении функций, прав, обязанностей СРО. Приведем лишь небольшие примеры, но имеющие далеко идущие последствия. СРО претендует на некий заменитель государственного управления, но на него не будут распространяться базовые законы, регулирующие принципы взаимодействия граждан и государства, в частности, Федеральный закон от 2 мая 2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» [9] (граждане, чьи права нарушены, не уполномочены даже на истребование сведений, затрагивающих их права и свободы, которыми владеет СРО). Член СРО не может обжаловать решения организации в порядке, установленном главой 25 ГПК РФ. Можно подать иск, но в исковом производстве иное распределение бремя доказывания, не учитывающее особенности административного судопроизводства.

При анализе перспектив саморегулирования в сфере здравоохранения нередко ссылаются на документы Всемирной медицинской ассоциации, а именно на Мадридскую декларацию о профессиональной автономии и саморегулировании (октябрь 1987 г.). В соответствии с Мадридской декларацией проведена непосредственная связь профессиональной автономии врачей с саморегулированием. Профессиональная автономия определяется как то, «что врачи могут свободно осуществлять свое профессиональное суждение в уходе и лечении своих пациентов». Это важный принцип медицинской этики. Следствием права на профессиональную автономию является необходимость саморегулирования медицинской профессии на постоянной основе: «В дополнение к любому другому источнику регулирования, которое может быть применено к индивидуальным врачам, сама медицинская профессия должна отвечать за регулирование профессионального поведения и действия врачей». В Декларации содержится призыв к врачам в каждой стране создать, поддерживать и активно участвовать в системе саморегулирования. Главной задачей любой системы саморегулирования являются качество медицинской помощи пациентам и компетенция врача.

Повторим: во главу угла организации системы здравоохранения ставится профессиональная автономия врача. Во многих странах создаются профессиональные объединения. Некоторые из них — с обязательным членством врачей. Но там, где такое членство обязательно, специально подчеркивается, что статус таких объединений отличается от статуса организаций частного права, они признаются организациями публичного права разных странах используются различные наименования: корпорации, объединения публичного права и др.). Таковыми же являются зарубежные адвокатские и нотариальные палаты. Не вдаваясь в особенности правового положения организаций публичного права, объединяющих лиц одной профессии, отметим бегло некоторые отличия:

— особый порядок создания (нередко по инициативе органов государственной власти), особый порядок утверждения (не регистрации) учредительных документов;

— особый порядок формирования органов управления организации, государство должно обладать административными полномочиями по утверждению руководящего состава, а также расформированию органов управления в случае ненадлежащего выполнения публичных функций и назначению временных управляющих;

— включение организации в механизм осуществления государственной власти этом случае СРО в сфере здравоохранения не должно быть неким антагонистом Минздрава России);

— особый порядок осуществления контроля за деятельностью публичных организаций, в любом случае не будет дачи «на откуп» всего и вся;

— особый порядок взаимоотношений между членами и публичной организацией, который должен максимально обеспечивать, с одной стороны, надлежащий порядок выполнения публичной функции, с другой, — защищенность члена корпорации от возможного давления со стороны органов управления (возможность апеллирования к органам государственной власти, определение оснований и мер дисциплинарной ответственности, порядка привлечения к ней).

Закон об основах охраны здоровья граждан содержит статью 76, посвященную медицинским профессиональным некоммерческим организациям, в которой выделены в общих чертах особые полномочия. Однако специальные права прописаны так, что степень их реализации практически не зависит от инициативы самого профессионального сообщества. Так, указанные организации могут в установленном законодательством Российской Федерации порядке принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья, в решении вопросов, связанных с нарушением этих норм и правил, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, программ подготовки и повышения квалификации медицинских и фармацевтических работников, принимать участие в аттестации медицинских работников и фармацевтических работников для получения ими квалификационных категорий. Медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. Кстати, прежний закон, закрепляя аналогичную формулировку, использовал более утверждающую формулу: «Профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации принимают участие.» Но и в соответствии с ранее действовавшим правовым актом данные полномочия на практике оказались полной фикцией, никогда не применялись и не использовались. Сейчас мы видим, что законодатель закрепляет гипотетическую возможность в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, которого пока нет и в ближайшее время не предвидится. Сопоставляя вышеперечисленные признаки профессиональных корпораций, создаваемых на основе норм публичного права, и функции медицинских профессиональных организаций (статья 76), можно увидеть, что они находятся в разных плоскостях. Необходимо принятие специального закона, который бы прежде всего учитывал опыт уже действующих СРО, а также нотариальных и адвокатских палат. Сейчас медицинские профессиональные организации — лишь аналог профсоюза с набором дополнительных прав.

По-видимому, наличие прав у профессионального сообщества во многом зависит от самого сообщества. Отчасти закон как бы подталкивает к активизации. Данный вывод обусловлен частями 3-5 статьи 76 Федерального закона об основах охраны здоровья граждан. Но даже в этом случае видно, что государство больше озабочено тем, чтобы сбросить с себя некоторые обременительные функции, а не включить профессиональные медицинские организации в круг активных участников государственного управления. Получается, что те функции, которые позволили бы профессиональному сообществу самоорганизовываться на основе выработки внутренних решений и осуществления контроля за их исполнением возможным последующим привлечением к ответственности), ему так и не переданы. Везде по ходу статьи 76 присутствуют отсылочные нормы то к специальным законам, то к решениям органов исполнительной власти. Кроме того, упомянутая статья 76 так и не отвечает на главный вопрос, в какой форме будут встраиваться профессиональные медицинские ассоциации в систему публичного управления, если таковое все-таки состоится (возможность-то в законе есть). Авторское мнение исходит из того, что за основу следует брать порядок самоорганизации судей. Есть прекрасный Федеральный закон от 14 марта 2002 г. № 30-Ф3 «Об органах судейского сообщества в Российской Федерации». Органы судейского сообщества начинаются с такого первичного звена, как собрание судей суда. В сфере охраны здоровья граждан также прежде всего надо начинать с профессиональной автономии врача и повышения его статуса, включенности его в процесс определения собственной судьбы, а не сформирования очередных бюрократических структур. В этом случае речь пойдет не о саморегулировании, к которому врачебное сообщество, как представляется, пристало от безысходности. Необходимо создавать профессиональную корпорацию врачей, самоуправляемую, самоорганизованную, автономную, включенную в систему государственного управления как полноправный партнер, а не как «бедный родственник». К сожалению, следует признать, что до достижения данной цели еще далеко, но если не делать первые шаги сейчас, результат сам собой не наступит, а в этом не заинтересованы ни медицинские работники, ни государство, ни пациенты, ни общество. ^_

Литература

1. Собрание законодательства РФ. — 2011. — № 48. — Ст. 6724.

2. http://www.zdravo2020.ru/concept/Kontceptciya_Zdravo2020.doc.

3. Официальный сайт: http://www.nacmedpalata.ru/.

4. Рошаль Л. Что такое саморегулирование профессиональной деятельности в здравооxранении//http://www.nacmedpalata.ru/?action=show&id=611.

5. Европейский Суд по правам человека. Избранные решения. — Т. 1. — М., 2000. — 348 с.

6. Собрание законодательства РФ. — 2007. — № 49. — Ст. 6076.

7. Долинская В. В. Акционерное право: основные положения и тенденции. Монография. — М., 2006.

8. Журина И. Г. К вопросу о правовой природе саморегулирования// Законодательство и экономика. — 2009. — № 5.

9. Собрание законодательства РФ. — 2006. — № 19. — Ст. 2060.


Источник: cyberleninka.ru
Саморегулирование в сфере здравоохранения