Сергей Лазарев, к.м.н., исполнительный директор СРО НП «Объединение частных медицинских клиник и центров», эксперт НП «Национальный Союз Региональных Объединений частной системы здравоохранения»

Формирование врачебного сообществ в России

Последнее время идея создания врачебного сообщества стала популярной темой в дискуссиях о путях дальнейшего развития здравоохранения в России. Однако не все теоретики и практики до конца понимают как это необходимо делать. Автоматический перенос успешного решения вопроса из одной страны в другую не учитывает того факта, что в России существуют свои «правила игры», неотъемлемые от нашей культуры, сложившихся ценностей и норм, а главное – наличие конфликта «совкового» мышления и реальности построения рынка медицинских услуг в здравоохранении.Самоорганизация врачебного сообщества не может возникнуть одномоментно и не может быть отделена от своих исторических корней. 

История медицинских объединений в России имеет двухвековую историю. Необходимо помнить, что самое первое в истории России «Общество соревнования врачебных и физических наук» при московском университете было создано в 1804 году.1  К началу ХХ века в России было уже 120 медицинских обществ, в работе которых принимало участие более 9 тысяч врачей из 18 тысяч практиковавших на тот момент.

С 1867 года берет начало история всероссийских съездов, когда прошел первый всероссийский съезд естествоиспытателей. Обзор этих съездов (всего было 13) свидетельствует, что с 1858 по 1913 гг. съезды естествоиспытателей были основной организационной формой единения научных работников естествознания, медицины и здравоохранения. Кроме того с 1881 года проводились специальные съезды – противоэпидемические, хирургов, терапевтов и др. В 1885 году был проведен Первый Пироговский съезд, получивший поддержку со стороны различных правительственных организаций. До 1913 года было проведено 12 съездов. В период Советской власти было проведено 5 внеочередных съездов. По итогам съездов перед правительством возбуждались ходатайства. О судьбе их дает представление составленная самим Пироговским обществом сводка за 20 лет. «В общем итоге ⅔ всех ходатайств остались безрезультатными, а именно 43% совсем не были удостоены ответом, в 20% ответ был отрицательный и в 2% случаев он носил характер формальной отписки». Удовлетворялись обычно лишь ходатайства по организационным вопросам самого общества. Ходатайства же по вопросам общественной медицины обычно оставались безрезультатными.

В Советский период с ликвидацией земских и городских самоуправлений земская медицина и ее всероссийское представительство в лице Пироговских съездов врачей утратили свою базу, остались невостребованными и игнорируемыми новой властью. В 1922 г. Пироговское общество и его всероссийское представительство – Пироговские съезды врачей прекратили свое существование.

В России медицинское сообщество изначально складывалось, по словам А.Тихомирова, так же, как на Западе, – как единство равных. Так становилась земская медицина. Так формировались научные общества врачей. Профессионалы были самостоятельны в своей деятельности, единожды приобретя соответствующее положение.

В советский период развития России правовое положение врача в обществе изменилось. Он потерял самостоятельность и превратился в наемного работника, занимающего ячейку в стройной системе советского здравоохранения Семашко.

В СССР врачебное сообщество было объединено в научные медицинские общества, главными задачи которых было содействие научной разработке теории и практики медицины (по профилю общества) на основе марксистско-ленинской теории; повышение квалификации членов научного общества, расширение их специальных знаний, идейное воспитание и пропаганда лучших традиций отечественной медицины и естествознания; пропаганда успехов медицинской науки среди медицинской общественности и населения; активное участие в проведении мероприятий по внедрению достижений медицинского исследования в практику здравоохранения и повышению качества лечебной помощи населению; содействие в установлении и развитии международных научных связей; обобщение передового опыта работы практических врачей и новаторов здравоохранения.

В постсоветский период в связи с ухудшающимся экономическим и социальным положением врачей, кризисом в здравоохранении, бегством врачей из медицины вновь встал вопрос о создании врачебного сообщества в России с целью восстановления в первую очередь достойного места врача в обществе. Однако неспособность лидеров, пытающихся объединить врачей в сообщество, оторваться от мышления о положении врача в системе Семашко и попыток реформирования именно этой системы, за 20 лет не привела врачебное сообщество к положительному результату.

Если в XIX веке по мнению д-ра П. Иванова (Московская Медицинская Газета № 29, 30 за 1861г.), 90 процентов русского врачебного сословия не знали о существовании не только провинциальных, но и столичных медицинских обществ, а если о некоторых и слышали, то не могли объяснить, чему они служат и где приносимая ими польза7, то в век развития Интернета у врачей имеется больше возможности узнать о существующих врачебных сообществах в России.

На сегодняшний день наиболее раскрученными организациями, позиционирующими себя в сфере объединения врачебного сообщества в России, являются Российская медицинская ассоциация (РМА), Российское медицинское общество (РМО) и Национальная медицинская палата (НМП).

Общероссийская общественная организация «Российская медицинская ассоциация» (сайт www.rmass.ru)

Российская медицинская ассоциация была основана в 1993 году. В соответствии с Уставом целями Российской медицинской ассоциации (РМА) является содействие осуществлению эффективной профессиональной деятельности врачебного персонала учреждений здравоохранения с любой формой собственности и индивидуально-практикующих врачей, направленной на совершенствование здравоохранения, развитие врачебного самоуправления и восстановление высокого гражданского и экономического статуса врачебной профессии в Российской Федерации.

Членами РМА являются физические и юридические лица, что сразу делает непригодной организацию для создания врачебного сообщества, в котором членами должны являться физические лица – врачи.

Характерной чертой «совковости» мышления при создании организации явилось установление срока деятельности органов управления РМА пять лет, аналогично пятилеткам, к которым привыкли в СССР. В такой организации лидеры становятся «вечными».

Несменяемость руководителей – основная проблема общественных объединений в постсоветсткой России. Отсутствие ротации лидеров всегда приводит к застою в деятельности организации. Деятельность организации с несменяемым лидером выстраивается только на авторитете лидера, что в итоге приводит к авторитарному стилю управления, падению инициатив со стороны членов и развалу организации.

На сайте не представлено каких-либо сведений о численном составе организации, наличии и количестве региональных отделений и филиалов, поименном списке органов управления.

После тщательного просмотра сайта удается найти в разделе  «Исполком Всероссийского Пироговского съезда врачей» президента РМА. Им является Саркисян Ашот Григорьевич. Он является также председателем Исполкома Всероссийского Пироговского съезда врачей, президентом Общероссийского союза общественных объединений «Российский медицинский союз» с 2002 года и президентом Общества дружбы и сотрудничества «Россия-Афганистан» с 2002 года.

Просматривая информацию о комитетах РМА, удалось узнать фамилии трех вице-президентов. Списочный состав членов Правления – коллегиального органа управления РМА – нигде не представлен. Поэтому составить общее мнение об РМА как организации по информации на сайте не представляется возможным.

Основным достижением РМА является возрождение в 1995 Пироговского движения врачей и традицию проведения Всероссийских Пироговских съездов. Всего было проведено 8 съездов. На них принято очень много заслуживающих уважения документов и резолюций, направленных на реформирование существующей системы здравоохранения. 

Однако эффект для здравоохранения и медицины от проведения сегодняшних Пироговских съездов в отличие от дореволюционных Пироговских съездов получился минимальный по той причине, что прежние съезды проводились в другом правовом поле, когда врач и государство разговаривали на равных, а сегодня это равенство отсутствует.

Хочется отметить, что практически все Съезды и Форумы медицинских работников, проводимые в постсоветской России, больше напоминают выпускание «пара», чем производительную деятельность во благо здравоохранения и медицины.

РМА в своей деятельности занимается не столько формированием врачебного сообщества, сколько деятельностью, направленной на реформирование существующей системы здравоохранения. Декларировав врачебное самоуправление, РМА за годы своего существования ничего не сделала для применения этого принципа на практике. Чтобы перейти к самоуправлению необходимо в первую очередь подготовить и воспитать новую плеяду врачей, способных нести ответственность за свою деятельность в полном объеме.

Это длительный процесс и за 20 лет существования РМА могла бы уже создать новое поколение врачей с новым мышлением для введения врачебного саморегулирования. Но на сегодняшний день этот момент уже упущен и приходится констатировать, что РМА потеряла возможность лидерства в вопросе создания врачебного сообщества в России.


Российское медицинское общество (сайт www.russmed.ru)

Общественная организация «Российское медицинское общество» (РМО) учреждена 21 ноября 1996г. и зарегистрирована Министерством юстиции РФ 24 января 1997 г. со статусом «Общероссийский». В 2002 г. Российское медицинское общество принято в члены Всемирной медицинской ассоциации, в 2003 г. — в члены Совета Всемирной медицинской ассоциации.

РМО является единственным ассоциированным членом Всемирной Медицинской Ассоциации (ВМА), а ее секретарь членом Совета ВМА и членом Комитетов ВМА по бюджетному планированию и медицинской этике. Сайт организации давно не работает и не обновляется. Представление об организации можно получить только в открытом доступе из других источников. Устав Общества является на сегодняшний день лучшим для врачебного сообщества и разработан в соответствии с мировыми требованиями к такого рода организациям.Объем текста составляет 119 страниц и учитывает все аспекты практической деятельности врачебного сообщества, в то время как Устав НМП 13 – 25 страниц, РМА 14 – 14 страниц и составлены они больше по типовым Уставам.

Членом РМО имеют право быть только врачи как физические лица.

В Уставе определены задачи Общества, которые необходимо привести полностью, так как они являются классическими для формирования врачебного общества по мировым понятиям, а именно:


— создать в РФ в лице Общества единую национальную медицинскую организацию, добровольными и полноправными членами которой станут большинство врачей, осуществляющих медицинскую деятельность в Российской Федерации;

— создать необходимые условия для разделения прав и обязанностей, полномочий и ответственности за здоровье человека между самим человеком, национальной медицинской организацией в лице Общества и органами государственной власти как наиболее эффективного способа организации национальной системы здравоохранения, обеспечивающей сохранение и укрепление здоровья граждан, нравственное, интеллектуальное и духовное развитие личности, приумножение народонаселения России;

— создания системы лицензирования медицинской деятельности врачей;

— обеспечения достойной оплаты труда врача, соответствующей моральным, физическим и интеллектуальным затратам при выполнении им своих профессиональных обязанностей;

— организации страхования профессиональной ответственности и профессиональных рисков врачей и страхования пациентов от врачебных ошибок;

— формирования ответственности врачей за результаты своей профессиональной деятельности перед врачебным сообществом, а врачебного сообщества – перед государством путем обеспечения взаимодействия между корпоративной и административной системами управления и создания условий для разделения прав и обязанностей, полномочий и ответственности в национальной системе здравоохранения посредством их передачи из сферы административного управления в сферу правового и профессионального регулирования в целях повышения ее рентабельности и эффективности.


Классической для врачебного сообщества является также структура органов управления РМО. Самой отличительной особенностью данной организации является ежегодная сменяемость президента, что абсолютно нехарактерно для общественных организаций, представленных в постсоветской России, но является нормой в мировых врачебных сообществах.

Последний всплеск активности зафиксирован 30 сентября 2011 года, когда в Москве в рамках развития общественных форм медицинского сообщества по инициативе Общероссийской общественной организации «Российское медицинское общество» (РМО) состоялось собрание представителей медицинских учреждений Центрального федерального округа.

Далее практическая работа РМО в России по данным открытого доступа не обнаружена. Занимаясь деятельностью международного врачебного сообщества в рамках Всемирной Медицинской Ассоциации, РМО, к сожалению, совсем не занимается практической деятельностью врачебного сообщества в России.

Национальная медицинская палата (сайт www.nacmedpalata.ru)

Информации в Интернете о деятельности Национальной медицинской палате (далее НМП) очень много, однако собственный сайт НМП обновляется нерегулярно и не очень оперативно. Национальная медицинская палата была создана в апреле 2010 года. Учредительный съезд прошел в декабре 2009 года. На нем президентом НМП был избран Леонид Михайлович Рошаль.

Членами НМП согласно Уставу могут быть только юридические лица.

В текстах, опубликованных на сайте Палаты, имеется информация о наличии в организации более 80 членов18, однако официально в разделе сайта «Состав палаты» в НМП отмечено 60 организаций. По данным печати удалось выяснить, что в ноябре 2012 года было принято а Палату 12 организаций, а в апреле 2013 года — ещё 4. Таким образом, можно говорить только о 76 организациях, входящих в состав НМП.

Анализируя состав палаты, следует отметить, что прямое отношение к врачебному сообществу имеют 55 организаций (72%), опосредованное – 14 (20%) и никакого отношения не имеют к врачам 7 (8%) организаций.

Некоторые члены Палаты не имеют отношения к медицине и здравоохранению.

Согласно Уставу, опубликованному на сайте НМП, членами Палаты являются юридические лица — некоммерческие медицинские организации и общественные медицинские объединения (общероссийские, межрегиональные, региональные, местные), а также иные некоммерческие организации и общественные объединения, целью которых является деятельность в области медицины и здравоохранения.

Поэтому вызывает вопрос, например, членства Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация железнодорожного транспорта», о которой в Интернете нет никаких сведений. Может это «Российская медицинская ассоциация железнодорожного транспорта»? Но данная организация в соответствии с кодами ОКВЭД, указанными при регистрации, осуществляет только рекламную деятельность и к медицине и здравоохранению не имеет отношения. Аналогичный вопрос о членстве Межрегионального общественного фонда содействия защите прав предпринимателей «Деловая перспектива», Общероссийской общественной организации «Всероссийская организация качества».

Особый интерес вызывает членство в палате Российской профессиональной медицинской ассоциации специалистов традиционной и народной медицины. На сайте данной организации размещен реестр членов ассоциации, с указанием специализаций и методов лечения, используемых народниками. Есть там безобидные для медицины люди (специалисты по биоэнергокоррекции, по костоправству, народные целители) и некоторые даже с медицинским образованием. Однако имеются и специалисты по космоэнергетике, магистры, прогрессоры, экзорцисты, которые используют такие методики, как яснознание, обращение к Богу, молитвы, обряды, медитации, настрои.

Среди членов есть и ректор Московского Института Космоэнергетики и Спецпсихологии, физик, народный целитель-космоэнергет высшей квалификации, который имеет опыт энергоинформационной оценки состояния здоровья, оздоровления человека в целом, со всеми его (практически любыми) заболеваниями, очищение от всех видов колдовства и любых видов энергетических воздействий, в т.ч. от гипноза, кодирования, зомбирования, воздействия психотропным оружием. Включен в государственный «Реестр целителей» при Росздравнадзоре.

После принятия в члены Национальной медицинской палаты на сайте ассоциации было опубликовано сообщение – «профессиональный медицинский статус РАНМ подтвержден принятием в члены Национальной Медицинской Палаты».

В принципе деятельность этой ассоциации отвечает уставным целям НМП, так как кроме космоэнергетики её члены занимаются и целительством, то есть медициной, но к врачебному сообществу это не имеет никакого отношения. Сложно представить себе стандарт лечения яснознанием при воздействии психотропным оружием. Из 55 организаций, имеющих отношение к врачебному сообществу, 27 являются общемедицинскими, а 28 имеют отношение к определённым врачебным специальностям. Всего в палате представлено научных организаций по 19 врачебным специальностям из 96, входящих в номенклатуру специальностей, утверждённую Минздравом, что составляет 19%. 50 членов палаты (66%) имеют сайт в сети Интернет.

Из них только 33 работает (44% от общего количества членов НМП), 4 находится в стадии стагнации и 13 полностью заброшено. Если учитывать, что активность работы сайта организации отражает активность деятельности самой организации, то очевидно только 44% членов НМП являются активными организациями. Остальные, судя по всему, просто фантомы, представленные их руководителями.

На стадии создания НМП в одном из интервью Российской газете 13 января 2010 г. Рошаль Л. М. сказал – «наш отечественный опыт показал: созданные в стране около 10 лет назад региональные медицинские ассоциации, почти везде, за малым исключением, умерли». В таком случае, из каких ассоциаций создавалась и состоит НМП?

Именно Рошаль Л.М являлся инициатором того, чтобы «у нас была создана Национальная медицинская палата, а не создана Национальная врачебная палата». То есть организация, занимающаяся не проблемами врачей, а проблемами всего здравоохранения. В таком случае неуместны его постоянные ссылки на опыт зарубежных врачебных палат, которые занимаются только врачебным сообществом. Именно поэтому на практике и получился такой конгломерат, который держится только на авторитете его руководителя.

Только на трех сайтах организаций, входящих в НМП, можно найти количественный состав. Это Межрегиональная общественная организация содействия развитию профессионального сообщества психотерапевтов «Профессиональная психотерапевтическая лига» — 2650 членов, Общероссийская общественная организация «Независимая психиатрическая ассоциация России» — 600 членов и Некоммерческое партнерство «Медицинская палата Свердловской области» — 1664 члена. Остальные организации, видимо, не считают нужным работать в открытом информационном поле, а может просто не афишируют свою малочисленность. Поэтому официально выяснить число врачей и средних медицинских работников, которых объединяет НМП по данным открытых источников невозможно.

В апреле 2011 года Рошаль Л. М. говорил, что в общей сложности Национальная медицинская палата объединяет почти 190 тыс. человек.31 На тот момент Палата объединяла 50 организаций. Других данных в открытом доступе нет, кроме фразы, что сегодня Национальная медицинская палата – крупнейшее в России объединение медиков после профсоюза медицинских работников.

По данным Единой межведомственной информационно-статистической системы за 2011 год (ЕМИСС) в России было 732 825 врачей  (по данным Минздрава 619393), среднего медицинского персонала 1 530 406 человек (по данным Минздрава 1 320 020).

Министр здравоохранения на заседании правительства 11.04.2013 г. привела последние данные по кадрам в здравоохранении, а именно — на 1 января 2013 года в России работают 743 тыс. врачей и 1 млн. 419 тыс. средних медицинских работников.

Если считать по данным Минздрава, то в 2011 году Палата объединяла 9,7% медицинских работников. К сожалению, на сегодняшний день из-за отсутствия информации в открытом доступе эти цифры подсчитать невозможно. Судя по всему, точной цифры никто никогда не знал и на сегодняшний день не знает. Для информации — в Профсоюзе работников здравоохранения РФ на начало 2012 года числилось 2,5 млн. человек.

Говоря о деятельности НМП, следует отметить, что основной своей заслугой Палата считает внесение поправок в Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». На сайте представлен подробный отчёт об этой деятельности.

«Мы победили и внесли в закон свыше 300 поправок, 109 из которых были приняты» — сказал Рошаль Л. М. в одном из интервью медицинской газете.

Однако, следует отметить, что в отдельных моментах желаемое выдается за действительное. При этом непонятно, как оценивать представленный на сайте текст – как пиаракцию или простое непонимание действительности.
Например:
Цитата: «Во-первых, мы добились отмены обязательной нормы выполнения стандартов, порядков и услуг в том виде, в котором предлагало Министерство, тем самым защитив врачебное сообщество от юридического и прокурорского преследования».

Следует отметить, что по вопросу применения порядков и стандартов оказания медицинской помощи в 323-ФЗ обязательность их применения декларирована в нескольких статьях:
 
Статья 10. Доступность и качество медицинской помощи
Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи
Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Статья 64. Экспертиза качества медицинской помощи
Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Статья 79. Обязанности медицинских организаций
Осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи;

Статья 88. Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности
— осуществляется путем проведения проверок соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.

Обязательность соблюдения порядков и стандартов медицинской помощи продиктована и постановлением Правительства РФ от 12.11.2012 N 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности» в котором предписано Росздравнадзору проводить проверку организаций и оценивать соблюдение порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, в том числе в части обоснованности назначения медицинских услуг, имеющих усредненную частоту предоставления менее 1, а также полноты выполнения медицинских услуг с усредненной частотой предоставления 1.

На итоговом заседании 2012 г. Совета НМП вице-президент НМП Дорофеев Сергей Борисович, Заместитель Председателя Комитета здравоохранения Государственной Думы РФ пояснил, что Стандарты оказания медицинской помощи не являются обязательными для врачей. «Обязательны для проверяющих и штрафующих из ОМС,» — голос из зала…40 Несмотря на то, что даже члены Совета Палаты указывают на явное несоответствие слов и дела, руководство Палаты упорно твердит о своих мнимых достижениях.

Цитата: «Важным для защиты нашей с вами деятельности стало внесение ясности в понятие „медицинские услуги“. Министерство пыталось ввести это понятие, подведя нашу деятельность под закон «О защите прав потребителей», который делает медика «виноватым» перед пациентом в любой ситуации. Мы убедили Госдуму принять специальное решение из «Закона о защите прав потребителей» будет изъята статья, касающаяся медицинской деятельности, которая осуществляется в рамках программ государственных гарантий».

Однако, уже через полгода после введения закона в действие было опубликовано постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», в котором отмечено, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Цитата:  «Мы настояли на введении в законопроект института независимой экспертизы когда врачи и пациенты смогут воспользоваться сторонней профессиональной оценкой, независимой от руководства медицинской организации и властей региона, при возникновении спорной врачебной ситуации.

В то же время, пункт 3 статьи 58 «Медицинская экспертиза», в котором говорится о независимой медицинской экспертизе, вступает в действие только с 1 января 2015 года, а до этого времени может ещё многое измениться.

Цитата: Мы также поставили болезненный вопрос о четкости в определении платной и бесплатной медицинской помощи. Нам представляется, что необходимо четко определить список платности в государственном и муниципальном здравоохранении.

Для информации – список до настоящего времени так и не составлен и на сайте Минздрава в разделе проектов нормативных документов его тоже нет.

К сожалению, контролем исполнения поставленных государству вопросов НМП не занимается, что является существенным недостатком в ей работе.

Не являясь врачебной организацией в том виде, в котором это представлено в мировом врачебном сообществе, НМП тем не менее пытается монополизировать право на создание такого сообщества и всячески препятствует любым действиям, претендующим на ограничение этой монополии.

Как только в августе 2011 года Минздравсоцразвития на совещании руководителей региональных департаментов здравоохранения объявило о необходимости создания общероссийской врачебной ассоциации -  «Российское медицинское общество», как тут же Рошаль Л. М. выступил перед журналистами и заявил -  «Российское медицинское общество — это не новая организация, ей уже лет 15. Я совершенно ответственно заявляю, что за время своего существования она ничего для российского здравоохранения, как для пациентов, так и для врачей, не сделала. Минздравсоцразвития делает послушную себе ассоциацию медицинских работников, противопоставляя это Национальной Медицинской Палате. Я расцениваю это как очередную мелкую месть Минздравсоцразвития за нашу принципиальную позицию».

Через год он ещё раз напомнил об РМО в другом интервью – «РМО было реанимировано в противовес Национальной медицинской палате, которую организовала Общественная палата РФ. Целью РМО было выступить против нас при принятии Федерального закона „Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации“ в том виде, в каком н был представлен в Госдуму РФ». Одновременно при этом высказал свое мнение и об РМА – «А покажите мне хотя бы одного человека, кого за 10 лет защитило Российское медицинское общество или Российская медицинская ассоциация? Оба этих формирования не могли противостоять бюрократии и отстаивать свои позиции».

25 января 2013г. состоялось объединение врачей и ряда крупных профессиональных медицинских сообществ России и появилось новое общественное профессиональное объединение — «Общество врачей России». Президентом новой организации стал академик РАН и РАМН Евгений Чазов. Как сказал академик Е.И.Чазов — процесс объединения врачей и наш сегодняшний съезд инициировал Первый национальный съезд врачей, состоявшийся 5 октября 2012г. в Москве.

НМП на это событие отреагировало открытым письмом Л.М.Рошаля, в котором было сказано – «Вне зависимости от того, кто инициировал создание организации, какие идеи и цели у них были, мы считаем, что в формирование любых профессиональных объединений, в том числе и медиков – это правильный шаг. Важно, чтобы создание нового общества не было использовано как удар по создаваемому единству медицинского сообщества. Со своей стороны, мы рады приветствовать новую организацию и принять ее в состав уже мощной Национальной медицинской палаты – и как объединение, и ее отдельных.

Понятно, что вновь созданное «Общество врачей России» не будет вступать в НМП, потому что создавалось не для этого и на практике ничем принципиально не будет отличаться от уже существующих организаций, борющихся за объединение врачей. Отличительной чертой всех рассмотренных организаций является то, что их лидеры думают о реформировании существующей социалистической системы здравоохранения с позиции своего понятия о здравоохранении СССР 80-х годов прошлого столетия и пытаются развернуть в обратную сторону любые реформы министерства, не укладывающиеся в эти схемы. При этом они не делают различий между здравоохранением и медициной и занимаются поэтому вопросами здравоохранения, а не врачебного сообщества, функциями которого является медицина.

Необходимо отметить, что деятельность НМП держится исключительно на авторитете Леонида Михайловича Рошаля, который постепенно утрачивается во врачебной среде, свидетельством чему является создание «Общества врачей России». Занимаясь проблемами врачей, все представленные организации не учитывают мотиваций врачей к объединительному процессу. Для вхождения во врачебную организацию врач должен быть мотивирован. Он имеет право знать, что конкретно полезного получит за свои годовые взносы и свой голос в организации. Объединяясь в научные ассоциации, врачи получают дополнительные профессиональные знания на организуемых конференциях и форумах, имеют возможность находиться на передовом рубеже медицинской науки и практики. В этом случае ассоциации удовлетворяют профессиональный интерес врачей.

Каким потребностям российских врачей отвечают заявления РМО, РМА и НМП?

Какая из существующих организаций, претендующая на объединение врачей всей России учитывают существующие мотивации российских врачей?

По результатам трех исследовательских проектов, выпол­ненных Независимым институтом социальной политики в 2007-2008 гг., наибо­лее выраженными по силе мотивами российских врачей выступают:
1. получение материальных благ;
2. приверженность к профессии и профессиональное развитие;
3. укрепление социальных связей;
4. социальная защищенность;
5. альтруизм и сострадание.

На первом месте стоит возможность зарабатывать деньги на жизнь. Неслучайно именно эта мотивация привела к «итальянской забастовке» врачей-педиатров в Ижевске. И неслучайно рядом с ними в этот момент оказалась не Национальная медицинская палата и не профсоюз работников здравоохранения, а Межрегиональный профессиональный союз работников здравоохранения «Действие», молодая организация, лидеры которой не обременены грузом совкового мышления. За две недели шесть медицинских учреждений Ижевска присоединились к забастовке, смысл которой заключается только в одном – соблюдать требования стандартов здравоохранения и отказ от «конвейерного» приема детей.

Бастующих ижевских детских врачей поддержали в Петербурге и Москве, где состоялись пикеты в их поддержку. Это первые ростки создания настоящего гражданского общества во врачебной среде, которое в конечном итоге перерастет во врачебное самоуправление. Именно здесь закладывается то врачебное мышление, которое в конечном итоге приведет к созданию самоуправляемой врачебной организации в России.

Вывод: Ни одна из существующих организаций, позиционирующих себя в роли объединителя врачей, не способна в настоящее время выполнить эту миссию и возглавить процесс самоуправления врачебного сообщества.

Источник:  «Главный врач: хозяйство и право» (2013г., №2, стр.10-17)

 

САМОРЕГУЛИРОВАНИЕ В СФЕРЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

В статье показан первый опыт создания саморегулируемой организации в сфере оказания медицинских услуг, причины и неизбежность процесса саморегулирования в здравоохранении, порядок и особенности формирования стандартов и правил саморегулирования.

 

В настоящее время российское здравоохранение находится на переломном этапе. Несмотря на громадные финансовые средства, затрачиваемые министерством на реализацию различных проектов, пациенты в 70% остаются недовольны российской медициной.

Принятые законы о здравоохранении плохо работают, нормативно-правовые документы, регламентирующие оказание медицинских услуг, принимаются с запозданием, а иногда их просто нет. Государственный контроль и надзор в сфере оказания медицинских услуг в большинстве своём регламентируется фантазиями чиновников, а не потребностями общества.

Проводимые реформы по изменению статуса государственных ЛПУ, изменению системы финансирования учреждений и оплаты труда медицинских работников являются половинчатыми и не ведут к ожидаемым результатам. Государство повышает ответственность главных врачей за содержание ЛПУ вместо наделения ответственностью практикующих врачей за оказание медицинской помощи пациентам. Оплата труда врачей переводится в зависимость от оценки их труда главным врачом, а не от оценки пациентами. Перевод ЛПУ на одноканальное финансирование ставит учреждение в зависимость от притока пациентов и размеров штрафных санкций со стороны страховых компаний, что неизбежно приведёт к недофинансированию больниц и поликлиник, вынужденных содержать раздутый органами управления обязательный штат.

Самое главное – проводимые реформы не создают мотиваций к повышению качества и безопасности медицинских услуг у основного исполнителя – практикующего врача. Развитие отечественного здравоохранения в настоящее время идёт не по пути эволюции, а по пути деградации. Российское здравоохранение сегодня представляет собой смесь из социализма и капитализма в худшем варианте. Тотальный бездумный контроль, коррупция, непрофессионализм и безответственность – основные характеристики этого состояния. Деньги вкладываются в здания, оборудование, а не в человеческий капитал. Типично социалистический подход. На установленном оборудовании некому работать – нет профессионалов и стимулов к повышению профессионализма, в отремонтированных учреждениях остаётся прежнее отношение к пациентам – врач озлоблен, пациент агрессивен.

На этом фоне пациент и врач вообще существуют отдельно от реформ, управления и лозунгов. Они каким-то образом друг друга находят, договариваются, лечат, выздоравливают, и всё это происходит не благодаря, а вопреки усилиям государства. Так сложилось, что у нас существует две медицины – декларируемая государственная и реальная практическая.

Благодаря практической медицине пациенты и врачи выживают.

Вместо изменения самой системы, устранения системных ошибок, государство просто латает и штопает полусоциалистическую систему здравоохранения, не желая видеть своих ошибок.

В этих условиях чиновники всячески противодействуют развитию частной системы здравоохранения, устанавливая административные барьеры на рынке медицинских услуг. Сложившаяся система лицензирования медицинской деятельности, псевдорыночные платные услуги в государственных ЛПУ и социалистический тотальный карательный контроль препятствуют развитию медицинского бизнеса в России. Декларируемая поддержка государством малого предпринимательства остаётся только декларацией в условиях чиновнического произвола. Принятый новый закон о лицензировании и постановление правительства «О лицензировании медицинской деятельности» создают ещё большие барьеры предпринимателям, лишний раз доказывая несостоятельность политики государства в сфере здравоохранения.

В сложившейся обстановке неэффективности государственного регулирования всё чаще раздаются призывы к развитию саморегулирования в здравоохранении.

Профессиональные и предпринимательские сообщества в условиях саморегулирования приобретают возможность влиять на деятельность и решения государственного регулятора, наиболее адекватным образом выстраивать практику урегулирования требующих вмешательства вопросов. Тем самым, развитие саморегулирования создает предпосылки для комплексного решения двух взаимосвязанных задач: – формирования института квалифицированного системного оппонирования и механизма консультаций с организованными представителями интересов предпринимательского и профессионального сообщества, повышения прозрачности отношений государства и бизнеса; – сужения широкого поля для усмотрения чиновников и сокращения бюрократических барьеров, реального расширения диапазона управленческого воздействия и повышения его эффективности (1).

В настоящее время созданы предпосылки для формирования институтов саморегулирования не путем их прямого назначения в административном порядке, а за счет инициативных и ответственных действий наиболее активного слоя профессионалов и бизнесменов в здравоохранении. При наличии саморегулируемых организаций государство обращается уже не к обезличенному рынку или к наиболее крупным его представителям, а к наиболее компетентным и авторитетным, по мнению самого рынка, его участникам.

Медицинское профессиональное и предпринимательское сообщество стало проявлять интерес к развитию саморегулирования в отрасли с момента выхода Федерального закона № 315-ФЗ «О саморегулируемых организациях» (2).

Так вопрос о саморегулировании в сфере здравоохранения стал одним из центральных вопросов, обсуждавшихся на конференции «Реализация инвестиционных проектов в сфере здравоохранения: интеграция государства и бизнеса», Москва, 26-27 мая 2008 г. (3).

1 сентября 2009 года по инициативе руководителя Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения Сергея Мисюлина в Думе состоялось первоезаседание рабочей группы по рассмотрению возможности использования Федерального закона 315-ФЗ «О саморегулируемых организациях» в здравоохранении (4).

В апреле 2010 года была создана «Национальная Медицинская Палата» (НМП), которая объявила своей основной целью объединение всего профессионального медицинского сообщества России на принципах саморегулирования для совершенствования системы охраны здоровья населения России (5).

Однако, развёрнутая НМП широкомасштабная компания по агитации в печати, на радио и телевидение до настоящего времени не дала практических результатов по созданию саморегулируемой организации по профессиональному типу в здравоохранении.

Основными причинами этого являются: — отсутствие стройного теоретического обоснования своей деятельности с учётом российской системы здравоохранения; — отсутствие единства предлагаемой саморегулируемой среды объединяемых в НПМ сообществ; — непонимание и неприятие разницы между терминами «самоуправление» и «саморегулирование»; — придание излишней политизированности своей деятельности и активное использование в своей деятельности административных рычагов.

В результате за два года своего существования НМП не только не приблизилась к задекларированной цели, но постепенно уходит в сторону от истинного объединения профессионалов в медицине. На «круглом столе», проводимом 8 сентября 2011 года Комитетом по охране здоровья на тему: «Разграничение полномочий в здравоохранении. Профессиональные медицинские ассоциации (палаты). Саморегулируемые организации в здравоохранении», лидер НМП Леонид Рошаль вообще заявил, что Россия пока не готова к введению саморегулирования в здравоохранении (6).

Однако, в этот период без громких лозунгов и телевидения были созданы и зарегистрированы в установленном законодательством порядке саморегулируемые организации по предпринимательскому типу фармацевтов и производителей медицинской техники (7).

И, наконец, 24 января 2012 года, благодаря последовательной работе, проводимой Национальным союзом региональных объединений частной системы здравоохранения, Росреестром зарегистрирована первая саморегулируемая организация по предпринимательскому типу в сфере оказания медицинских услуг – НП «Объединение частных медицинских клиник и центров». О создании первой СРО в сфере оказания медицинских услуг было объявлено на I-ом Национальном Конгрессе частных медицинских организаций, проходившем в Москве 31 января-1 февраля 2012 года и собравшем более 200 представителей медицинского бизнеса (8).

В настоящее время подготовлены документы нескольких объединений предпринимателей для регистрации в качестве саморегулируемых организаций.
Тем самым процесс саморегулирования в здравоохранении запущен и постепенно станет набирать силу.

Однако существующие на этом пути проблемы не позволяют в полной мере развернуть деятельность по консолидации предпринимательского сообщества на пути саморегулирования в сфере оказания медицинских услуг.

Анализ публикаций в прессе показывает, что далеко не все авторы понимают сущность саморегулирования в здравоохранении. Лидеры общественных объединений в своих выступлениях зачастую дезориентируют предпринимателей, что не только не способствует развитию идеи саморегулирования, но зачастую вредит самой идее.

При определении целей саморегулирования в сфере оказания медицинских услуг авторы, как правило, на первое место ставят защиту «профессиональных интересов юридических и физических лиц – членов организации, осуществляющих медицинскую деятельность» (9).

На самом деле, в первую очередь, целью создания саморегулируемых организаций является защита публичных интересов. СРО создаётся для повышения качества и безопасности оказываемых услуг и недопущения на рынок медицинских услуг недобросовестных предпринимателей. Защита самих предпринимателей создаётся системой стандартов и правил и в этом случае они защищены своей добросовестной работой.

СРО создаётся для защиты пациентов от услуг ненадлежащего качества.

Согласно сложившейся практике, саморегулируемые организации принято подразделять на саморегулируемые организации с добровольным членством и саморегулируемые организации с обязательным членством. При этом необходимо учитывать, что единственным принципиальным отличием, которое существует у таких организаций, являются правовые последствия, которые возникают в связи с вступлением в состав саморегулируемой организации и исключением из ее состава. В ситуации, когда членство в саморегулируемой организации является обязательным условием, т.е., предписано законом, членство в такой организации является формой предоставления специальной правоспособности (1).

СРО с добровольным участием не выдаёт допуск к работе, как это сделано строителями, но перед вступлением обязательно проводится медицинский аудит на предмет определения соответствия организации или индивидуального предпринимателями требованиям законодательства и нормативно-правовых документов в регулируемой сфере. Это позволяет уже на начальном этапе устранить имеющие недостатки в деятельности принимаемой организации, потому что зачастую эти недостатки связаны не с тем, что кто-то   не хочет правильно работать по закону, а с тем, что эти законы иногда не знают или неправильно понимают.

Стремительно меняющееся законодательство и нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения не позволяет предпринимателям грамотно отслеживать эти изменения, а специалистов, к которым можно обратиться за консультациями по правовым вопросам в здравоохранении, мало. Поэтому при проведении медицинского аудита на начальной этапе достигаются две цели – приведение деятельности организации в соответствие с существующими требованиями и достижение определённого уровня правовой грамотности их руководителей.

В последующем уровень правовой грамотности поддерживается путём проведения семинаров и регулярного выпуска информационных бюллетеней в СРО по вопросам нормативно-правового регулирования в здравоохранении.

Заблуждением является то, что государство должно обязательно передать какие-то свои полномочия СРО.

Так, например, на первой всероссийской конференции, посвященной саморегулированию профессиональной медицинской деятельности, директор ООО «Стратегия» Марина Дмитриенко отметила — «Саморегулирование в здравоохранении России будет только тогда возможно, когда государство реально передаст часть полномочий профессиональному сообществу, Тогда оно сможет избавляться от „плохих врачей“, сможет реально предпринимать шаги, чтобы охранять себя от подобных медиков» (9).

Во-первых, как было сказано ранее, специальной правовой способностью наделяются СРО с обязательным участием, а не добровольным.

Во-вторых, чтобы получить какие-либо полномочия, необходимо предварительно доказать свою состоятельность на деле.

Власть не может передать лицензирование медицинской деятельности СРО, оно может только отменить его. Но для этого власть должна быть уверена, что на рынок медицинских услуг не будут допущены недобросовестные участники. А для этого необходимо, чтобы уже сформированная и работоспособная система саморегулирования в сфере оказания медицинских услуг доказала свою состоятельность и способность нести ответственность за участников рынка.

СРО с добровольным участием не выдаёт разрешения на работу – СРО даёт возможность нормально работать.

Национальная медицинская палата выступает за передачу ей полномочий по сертификации и аттестации медицинских специалистов. А в чём изменится при этом процесс? Одних профессоров экзаменаторов заменят на других, но эти ведь профессора преподают в учреждениях, подведомственных министерству.

Власть, получая деньги за сертификационные экзамены, должна просто отдать этот источник дохода НМП? А это очень большие деньги. В чём конкретно при этом выигрывает пациент, которому сертифицированные по-новому врачи будут оказывать услуги? Другое дело, что НМП выступает за новую систему непрерывного последипломного образования. Так кто мешает организовать эту систему? Даже в виде пилотного проекта, как любит говорить их лидер. Для этого много не нужно. Всего лишь объединить группу практикующих врачей, организовать конференции, семинары, набрать опыт и доказать состоятельность этой идеи. И всё это параллельно существующей системе сертификации (которая, как они считают, ничего не даёт).

Процесс передачи полномочий приведёт к тому же бюрократизму, как и в строительстве. Мы ещё не научились жить и руководить по-новому в условиях саморегулирования. Поэтому передача полномочий будет означать просто замену одних чиновников от государства на других чиновников от саморегулирования, что, собственно говоря, и произошло в строительной отрасли. Вначале необходимо поменять мышление людей, а затем уже и систему. Вначале необходимо создать и воспитать выборных руководителей саморегулирования, способных подчиняться общему собранию, а не собственным амбициям. До людей должно дойти осознание собственного участия в процессе саморегулирования. Здесь руководителей не назначают, а выбирают, а избранных руководителей меняют с периодичностью, установленной уставом организации.

Неоднозначно трактуют инициаторы саморегулирования в здравоохранении вопросы стандартов и правил предпринимательской и профессиональной деятельности. В заблуждение их вводит факт написания министерством стандартов оказания медицинской помощи. Слово стандарт стало для всех магическим по этой причине, так как возможность существования других стандартов они не понимают.

Во-первых, различие между стандартами и правилами СРО заключается в том, что правила регулируют взаимоотношения между членами саморегулируемой организации, а стандарты – между исполнителями услуг (члены СРО) и потребителями этих услуг.

Во-вторых, необходимо различать предпринимательские и профессиональные стандарты в отрасли. По сути своей стандарты предпринимательской деятельности – это фактически стандарты профессиональной деятельности бизнес-руководителей медицинских организаций, потому что в этих стандартах прописывается порядок организации медицинского бизнеса, своеобразный алгоритм деятельности. Но это всё-таки стандарты бизнеса. А профессиональные стандарты в здравоохранении регламентируют деятельность медицинских работников, как носителей профессии в медицине. Но эти стандарты не касаются объемов деятельности, предусмотренных разработанными министерством стандартами медицинской помощи, а касаются непосредственной деятельности врачей и среднего медицинского персонала по оказанию медицинских услуг пациентам.

Потребность в развитии института саморегулирования в здравоохранении возникает в связи с недостаточной адекватностью современным условиям существующей нормативно-правовой базы.

Нормативно-правовая база в здравоохранении разработана без учета реалий оказания медицинских услуг в частной медицине. Например, требования о наличии разного рода комиссий в медицинской организации неприменимы для индивидуального предпринимателя, но это не останавливает проверяющих в ходе государственного контроля и надзора при выписывании административного штрафа.

Минздравсоцразцития постоянно запаздывает в разработке нормативно-правовой базы, регламентирующей оказание медицинской помощи, кроме того происходят постоянные изменения то в одну, то в другую сторону, как например создание порядков и стандартов оказания медицинской помощи. Уже принятые документы подвергаются постоянной переработке, что говорит об их некачественной подготовке.

Частной медицине не остается ничего, кроме как объединяться в саморегулируемые организации и самостоятельно создавать свою нормативно-правовую базу в виде стандартов и правил, направленную на безопасность пациентов, а не на создание очередных административных барьеров.

Однако при написании нормативных документов СРО существуют и проблемы.

Для разработки стандартов и правил предпринимательской деятельности необходимо привлекать специалистов, профессионально владеющих тематикой вопроса. Не факт, что такие профессионалы имеются среди объединившихся предпринимателей.

Обычно для разработки стандартов и правил создаются рабочие группы и комитеты, в которых участвуют разные по квалификации люди, которые к тому же всегда заняты в своём бизнесе. Не существует и гарантии, что в обсуждении подготовленных документов примут участие именно заинтересованные и компетентные люди, способные влиять на качество принимаемых нормативов. При этом недостаточно объявить участие всех желающих в работе группы, необходимо организовать процедуру учёта мнений всех заинтересованных лиц, анализ и систематизацию предложений, сочетаемость их с требованиями законодательства.

Сейчас разработка стандартов, как правило, происходит в форме обсуждения с привлечением специалистов «на общественных началах», которые, естественно, не несут ответственности за результаты работы, так как они не являются членом СРО и им в будущем не придётся работать по тем документам, которые они разрабатывают. В бюджете СРО должно быть предусмотрено выделение ресурсов на разработку стандартов и правил силами штатных работников и привлечения оплачиваемых внешних экспертов, что подразумевало бы под собой соблюдение жестких сроков и высокое качество разработки. Поэтому соблюдение качества принимаемых стандартов является одним их основных вопросов процесса саморегулирования.

В то же время, технический документ, которым является стандарт, не может приниматься простым голосованием или постановкой виз участников СРО. Предварительно он должен быть разработан специалистом с соблюдением определённой архитектуры стандарта, преемственности терминологии, с приложением обоснованных ссылок на то или иное требование законодательства. Обсуждение в рабочих группах должно носить характер «мозгового штурма» для генерации новых идей, промежуточного просмотра готовящегося документа, а не технической работы для подготовки больших текстов.

Отличительными чертами стандартов и правил саморегулирования являются оперативность, компетентность и профессионализм. Оперативное изменение нормативно-правовой базы с учетом развития медицинской науки и рынка медицинских услуг способствует развитию медицины. Бизнесмены более компетентны в предпринимательских стандартах частной медицины, чем чиновники, устанавливающие свои правила игры на рынке медицинских услуг.

Основная «болезнь» государственного здравоохранения – это социалистические методы руководства в капиталистическом строе. Отсутствие ориентациина пациента, финансирование ЛПУ через министерство, а не врача через пациента, отсутствие как таковой ответственности врача перед пациентом, бюрократизм и коррупция – всё это порождено несоответствием существующих методов государственного регулирования.

Саморегулирование по предпринимательскому типу позволяет устранить эти противоречия, создавая пациент-ориентированную модель здравоохранения.

Предприниматели полностью зависят от пациента и его денег, поэтому вся их деятельность направлена на удовлетворение запросов и нужд пациента, а не на расходование и освоение бюджетных средств.

При развитии саморегулирования в сфере оказания медицинских услуг значительно уменьшаются административные барьеры и коррупция.

Государство заинтересовано в медицинских услугах надлежащего качества, в то время как, чиновники заинтересованы только в собственных материальных благах, поэтому устранение прослойки чиновников между производителями медицинских услуг и потребителями-пациентами пойдет во благо медицине и бизнесмену. Врачу и пациенту не нужны посредники. Они должны сами решать все вопросы и, если на рынке появляется недоброкачественный производитель медицинских услуг, то проблемы эти должны решать те, кто заинтересован в развитии данного рынка, а не чиновники, интересы которых далеки от рынка и пациента.

Предприниматели объединяются в саморегулируемые организации для того, чтобы жить по законам рынка, а не по нормам и понятиям бюрократической административной системы, в которой даже принимаемые ею законы не выполняются. Создание СРО – это индикатор готовности медицинского бизнеса нести ответственность за предоставляемые услуги.

Использованные источники:

1. Доклад Минэкономразвития России «Об итогах анализа практики применения законодательства Российской Федерации о саморегулируемых организациях в отдельных сферах и отраслях экономической деятельности», Москва, 2010. http://www.economy.gov.ru/minec/about/structure/depcorp/doc20110117_03

2. Федеральный закон от 1 декабря 2007 г. N 315-ФЗ «О саморегулируемых организациях»

3. КураковаН.Г. Саморегулирование в сфере здравоохранения //Менеджер здравоохранения. — 2008, — № 8

4. Тихомиров А. В. Оформление института медицинского предпринимательства // Главный врач: хозяйство и право. – 2009. — №5. – с. 5-12

5. Цели и задачи НП «Национальная Медицинская Палата» http://www.nacmedpalata.ru/?action=show&id=6

6. Вестник 83-ФЗ — http://fz-83.ru/новости/120920118-сентября-состоялся-круглый-стол

7. НП СРО «Стандарты фармацевтического рынка» http://www.npsfr.ru/

8. Национальный Союз Региональных Объединений частной системы здравоохранения — http://privatmed.ru/

9. «Здравоохранение – Рошаль хочет казнить или миловать» — http://www.urs-rf.ru/news/193.html

 

О полемике вокруг проблемы саморегулирования в здравоохранении

 В настоящее время развертывается достаточно широкая полемика по поводу саморегулирования в здравоохранении (здесь не приводятся многочисленные ссылки на источники – ознакомиться с содержанием полемики во всем ее многообразии можно в Интернете, в Живом журнале, в авторских блогах — http://selasik.livejournal.com/; http://aquareus. livejournal.com/). Явных противников этого пока не обнаруживается. Однако среди сторонников наблюдается отсутствие единства и даже серьезное идеологическое противоборство. 

Можно выделить несколько аспектов проблемы.
Первый – непонимание сути саморегулирования. Саморегулирование – это самостоятельная и инициативная деятельность, которая осуществляется субъектами предпринимательской или профессиональной деятельности и содержанием которой являются разработка и установление стандартов и правил указанной деятельности, а также контроль за соблюдением требований указанных стандартов и правил (п.1 ст.2 Федерального закона «О саморегулируемых организациях», далее ЗоСРО).
Иными словами, вопрос о создании саморегулируемой организации инициируется самими субъектами соответствующей деятельности. Не кто-то   решает, создавать или не создавать такую организацию, разрабатывать и устанавливать в ней стандарты и правила осуществляемой деятельности или нет, контролировать ли их соблюдение ее членами или нет, а это делают сами ее участники – учредители и те, кто вступил позднее. Каждый – решает своей волей и в своем интересе (п.1 ст.1 ГК РФ).
Это означает, прежде всего, что вся страна должна покрыться сетью саморегулируемых организаций прежде, чем может быть создана централизующая и объединяющая их структура – когда и если она им понадобится. Соответственно, если централизующая структура субъектам саморегулирования ни к чему, они ее и не создают. Если же помимо них создается некая организация, притязающая на роль структуры, централизующей саморегулируемые организации, а им она не нужна, эта структура так и остается невостребованной – если им понадобится подобная структура, они создадут ее сами. Для развития саморегулирования это принципиально важно, поскольку выхолостить идею можно легко, просто следуя традициям советской кампанейщины. Напротив, чтобы придать жизне- и работоспособность такой организации, обеспечить ей более менее длительный жизненный цикл, нужно оградить ее от влияния всевозможных факторов деградации, среди которых бездумное окормление – один из ведущих.
В аспекте этой проблемы и столкнулись две основные точки зрения.
Представителем первой стал Л.М.Рошаль, который покинул Общественную палату РФ ради построения Национальной медицинской палаты (далее – Палаты). К нему примкнули представители ОПОРы России, Первой ассоциации врачей частной практики, ряд общественных объединений, как Союз педиатров России и др. Идея Л. М.Рошаля состоит в предварительном создании централизующей структуры (Палаты) сверху, чтобы подтягивать к членству в ней врачей: на первом этапе – добровольно, на втором – в обязательном порядке.
Как это делается на практике – известно: «У нас в области создавалась врачебная палата. Собирали добровольно-принудительно заявления и взносы. Даже фотографии. Говорили, что будет связь с зарубежными организациями. Руководители ЗО с энтузиазмом готовились к массовому выезду в Европу „за опытом“. Когда узнали, что материальной помощи с дикого запада не будет, то быстро потеряли интерес. Куда делись тогдашние 200 р. с носа, неизвестно. Такое вот маленькое МММ. О защите врачей даже не заикались» (http://www.medscape.ru/index.php?showtopic=1476&mode=threaded&pid=12997).
Предполагается, что Палата будет вбирать в себя и существующие медицинские ассоциации, и клинические общества, и другие объединения медиков. Это не вызвало полного понимания – по крайней мере, на первом этапе – например, у представителей Российского медицинского общества, Новосибирской областной ассоциации врачей и др. И вообще неизвестно, сколько из 183 ассоциаций в России (подсчеты Л.М.Рошаля) поддерживают идею создания Палаты.
Равным образом, несмотря на уверения Л.М.Рошаля, что врачи поддерживают эту идею, нет никаких подтверждений, что ее поддержал хотя бы один практический врач.
Представителями второй точки зрения стали авторы этих строк. С этих позиций нужно заниматься формированием самого института саморегулирования в стране, а созданием централизующей структуры вовсе не обязательно Палаты) не начинать, а завершать этот процесс, если это будет необходимо саморегулируемому медицинскому сообществу. Эту точку зрения поддерживает, в частности, НП «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник».
Другой аспект проблемы – это однородность среды саморегулирования. Ведь чтобы стали возможны разработка и установление стандартов и правил соответствующей деятельности, а также контроль за соблюдением требований указанных стандартов и правил в саморегулируемом сообществе, они должны быть применимы ко всем его членам. Не может быть так, чтобы разная мера применялась для оценки элементов единой общности – либо это не единая и не общность, а совокупность разнородных элементов, конгломерат.
Закон допускает объединение в саморегулируемую организацию по профессиональному или предпринимательскому признакам. Понятно, что это – либо однородность носителей профессии, либо однородность хозяйствующих субъектов.
Как следует из рабочего варианта устава, некоммерческое партнерство «Российская Медицинская Палата» — это некоммерческая организация, основанная на членстве физических и юридических лиц любой формы собственности, некоммерческие и общественные объединения юридических и физических лиц, осуществляющих свою деятельность в области здравоохранения. Иными словами, к членству в объединении допускаются одновременно и носители профессии, и хозяйствующие субъекты, и не только: не все некоммерческие организации вправе осуществлять предпринимательскую деятельность – например, ассоциации. И какая же в этом случае достигается однородность?
Хозяйствующими субъектами не являются также бюджетные учреждения здравоохранения, хотя и осуществляющие приносящую доходы деятельность, но подверженные административному, а не корпоративному, т.е. в интересах самой организации, управлению. В отличие от частных медицинских организаций, по своим обязательствам отвечающих всей своей собственностью, бюджетные учреждения здравоохранения отвечают по таким обязательствам только находящимися в их распоряжении денежными средствами, при недостаточности которых их долги в порядке дополнительной ответственности возмещаются из казны (п.2 ст.120 ГК). А тогда зачем их руководству думать об ответственности, о компенсационном фонде, о третейском суде, о стандартах и пр.? Помимо этого, бюджетные учреждения здравоохранения, будучи стеснены в расходах величиной не доходов, извлекаемых на свой риск в гражданском обороте, как частные медицинские организации, а поступлений в бюджетном процессе, из-за ответственности по обязательствам не лишаются поступлений будущих периодов, не подлежат банкротству и ликвидации (кроме как по решению собственника). У бюджетных учреждений здравоохранения имущество – не собственное, чтобы заботиться об экономичности затрат и экономической эффективности деятельности, как это необходимо частным медицинским организациям.
Носители медицинской профессии как медицинские работники имеют интересы, противоположные интересам работодателей – организаций, в которых работают, т.е. интересам предпринимательских структур и бюджетных учреждений здравоохранения.
Кроме того, подсчитанные Л.М.Рошалем 183 ассоциации – точнее, организации медицинской общественности – обладают самостоятельными интересами, даже если декларируют, что представляют интересы своих членов – тех же медицинских работников. Примеры – от профсоюза медицинских работников или клинических обществ, возглавляемых главными специалистами федерального или региональных министерств или Росздравнадзора, до Российской медицинской ассоциации или Российского медицинского общества (если вообще имеют реальных, а не просто учтенных на бумаге членов).
Не надо также забывать об институте бюрократии от здравоохранения. И это не только должностные лица органов управления здравоохранением. Это равно многочисленные работники учреждений при органах управления здравоохранением. Это и администрация учреждений здравоохранения, относящаяся к номенклатуре должностей органов управления здравоохранением. Институт бюрократии декларирует защиту интересов государства, в действительности в подавляющем большинстве преследуя свои разрозненные приватные меркантильные интересы. Понятно, с интересами общества и медицинского сообщества эти интересы не связаны.
Иными словами, есть медицинское профессиональное сообщество (пока как аморфная совокупность носителей медицинской профессии), есть медицинское бизнессообщество (интеллектуальная часть которого начала консолидироваться), есть сообщество организаций медицинской общественности (зачастую противоборствующих насмерть) и есть бюрократическое сообщество, сплоченное административной соподчиненностью.
Очевидно, что бюрократическое сообщество, имеющее жесткую публичную организацию в механизме государства или местного самоуправления, не может быть представлено в организациях медицинской общественности – хотя бы потому, что оно призвано блюсти публичные интересы, в то время как медицинское сообщество призвано отстаивать свои внутрицеховые интересы, в том числе перед государством и местным самоуправлением. В ином случаеполучается, как во Врачебной палате Южного федерального округа, где ответственным секретарем является министр здравоохранения Астраханской области Виктор Акишкин – ратуя за передачу части государственных функций под общественный контроль (аттестации медицинского персонала, стандартизации образования в сфере здравоохранения, стандартизации медицинской помощи) (http://v102.ru/astrahan/10472.html), он и с одной стороны такой передачи, и с другой.
У организаций медицинской общественности силен соблазн выступать, как в советское время – «от имени и по поручению» своих членов, зачастую одних и тех же, что особенно демонстративно, когда такие организации выражают противоположные позиции. В таких организациях различаются интересы выражающие их мнения) верхушки и остальных членов. Но только консолидированные мнения последних являются репрезентативными для общественного звучания. Тем самым организации медицинской общественности – это условнопригодная для целей саморегулирования категория, производная от волеобразования членства в них.
Фактически только профессиональное и предпринимательское сообщество является a priori однородным и оформленным по интересам каждое. Медицинское профессиональное сообщество представляет собой разрозненную совокупность не выражающих своих интересов индивидов, которых в существующих реалиях ограничивает множество внешних условностей – от врачебной клятвы до низкой зарплаты – и которые в подавляющем большинстве предпочитают не выходить за рамки профессии, занимая пассивную жизненную позицию. Напротив, медицинское предпринимательское сообщество состоит из людей с активной жизненной позицией, способных к компромиссу в целенаправленном и экономически оправданном движении.
Вместе с тем, встает большой вопрос, как соотносятся эти две части медицинского сообщества в контексте саморегулирования, если задачей является разработка и установление соответствующих стандартов и правил и ответственности за их соблюдение. Может ли одна часть медицинского сообщества вырабатывать стандарты и правила для другой? Несет ли ответственность одна часть медицинского сообщества за действия другой его части?
Доктор Рошаль полагает, что Палата – это коллективное хозяйство: «Скажем, ассоциация хирургов отвечает за всех хирургов страны, где бы они ни были… За одного плохого специалиста рассчитываются все», «Представим, что у пациента возникло осложнение. У нас люди пишут жалобы в Департамент здравоохранения, там собираются комиссии из людей, часто являющихся не профессиональными врачами, а чиновниками… Если палата выяснила, что врач выполнил свою работу нормально, по стандартам, она встает на его защиту. Компенсацию больному и судебные издержки за этого врача выплачивают сообща. Если выяснится, что он отошел от стандартов, палата ему не помогает» (Леонид Рошаль меняет Общественную палату на Медицинскую. У врачей появится новый орган — http://www.sro.ru/branch/medic/644leonid-roshal-menyaet-obshhestvennuyu-palatuna.html).
На наш взгляд, каждый может и должен отвечать только за себя – в рамках действующего законодательства, а не в рамках членства в Палате. Соответственно, медицинское предпринимательское сообщество может вырабатывать и устанавливать правила и стандарты – для себя, а медицинское профессиональное сообщество – для себя. Что же касается ответственности, то она наступает не за соблюдение или несоблюдение стандартов, а за причинение ущерба, и является разной для физических лиц и хозяйствующих субъектов. Носитель медицинской профессии может быть привлечен к уголовной ответственности, если в его действиях обнаруживается состав соответствующего преступления. Хозяйствующий субъект несет имущественную ответственность за действия своих работников по договорным (ст.402 ГК) и внедоговорным (ст.1068 ГК) обязательствам.
Что же касается реализации ответственности, то, действительно, бывают ситуации, когда тот, кто ее несет, не в состоянии возместить (компенсировать) всю сумму причиненного ущерба, и его имущества для этого недостаточно. Компенсационный фонд саморегулируемой организации создается именно на такой случай: каждый ее член, участвуя в его создании, вправе на расходование этого фонда вместо себя в пользу лица, понесшего ущерб, пострадавшего (это своего рода касса взаимопомощи целевого назначения). Но это отнюдь не означает, что саморегулируемая организация несет ответственность перед пострадавшим от деятельности ее члена.
Третейский суд при саморегулируемой организации – это орган согласительного разрешения споров: стороны спора должны согласиться с тем, чтобы этот спор разрешал третейский суд. Третейский суд широко применяется в экономических спорах хозяйствующих субъектов – например, третейские суда при торгово-промышленных палатах. Саморегулируемая организация образует третейские суды для разрешения споров, возникающих между членами саморегулируемой организации, а также между ними и потребителями произведенных членами саморегулируемой организации товаров (работ, услуг), иными лицами, в соответствии с законодательством о третейских судах (п/п.3 п.1 ст.6 ЗоСРО). Возможно, по вопросам неисполнения или ненадлежащего исполнения договорных обязательств (по очень узкому кругу оснований, например, из недостатков сервиса или из оказания услуги не тем врачом, который был определен договором и т.д.) потребители еще будут обращаться в третейский суд медицинской саморегулируемой организации. Но предположить, что пострадавшие в связи с причинением вреда станут обращаться в третейский суд той организации, в которой состоит причинитель, можно едва ли. Выход есть. Несомненно, что такой суд должен быть специализированным. Однако это вовсе не означает, что он должен быть создан в качестве подразделения медицинской саморегулируемой организации. Закон не запрещает аутсорсинг, а потому третейский суд может быть создан и как самостоятельная организация, привлекаемая медицинской саморегулируемой организацией по договору, и как подразделение, например, торгово-промышленной палаты.
Понятно, что если физическое лицо как носитель медицинской профессии не подвержено имущественной ответственности, то не его деятельность подлежит страхованию гражданской ответственности, а деятельность хозяйствующего субъекта, а потому и участие в формировании компенсационного фонда – не его обязанность, а обязанность его работодателя, т.е. хозяйствующего субъекта. Понятно, что не деятельность физического лица как носителя медицинской профессии подлежит оценке судом, в том числе третейским, а деятельность его работодателя, хозяйствующего субъекта, на которого только и может быть возложена соответствующая имущественная ответственность. Иными словами, участие в формировании компенсационного фонда саморегулируемой организации, а также подчинение созданному ей третейскому суду может быть обязательной для ее члена – хозяйствующего субъекта, но неприменимо к его работникам – физическим лицам – носителям медицинской профессии как к членам саморегулируемой организации.
Значит ли это, что целесообразно создать отдельные саморегулируемые организации для носителей медицинской профессии и для представителей медицинского бизнес-сообщества?
Доктор Рошаль именно это и предлагает: создать Палату для медицинских профессионалов с представительством их в ней наряду с организациями медицинской общественности или через них. Однако такая организация, в его видении, создается для оппонирования власти и медицинскому бизнес-сообществу в качестве работодателя членов этой организации. Иными словами, Палата создается для выражения консолидированного мнения медицинского профессионального сообщества вовне, а не исключительно с целью достижения и поддержания единства и однородности своей внутренней среды. На наш взгляд, во-первых, лоббирование интересов профессионалов — членов организации не есть главное для саморегулируемой организации. По существу, тем самым она дублирует функции профсоюза. Главное не в звучании вовне, а во внутренней содержательности, которая заставляет внешнюю среду считаться с организацией.
Поэтому, во-вторых, именно достижение и поддержание единства и однородности своей внутренней среды саморегулируемой организации и является для нее главным, создавая такую внутреннюю содержательность. Ровно на эти цели и направлены установления (правила и стандарты) саморегулируемой организации, которые ею принимаются для себя, для своих членов, а не для тех, кто так или иначе связан с членами организации в своей повседневной деятельности (работодателей, пациентов, власти).
В-третьих, внутриорганизационное отгораживание и противопоставление членов профессионального сообщества, объединяемых Палатой, предпринимательскому сообществу не является продуктивным. Несмотря на противоположность интересов работников и работодателей, есть общее, что их объединяет: медицинская деятельность как профессиональная активность для первых является предметом хозяйственной организации для вторых.
В этой связи по отдельности объединения носителей медицинской профессии и медицинских предпринимательских структур не будут эффективны так, как вместе. И это – не вопрос простого сложения однонаправленных усилий тех и других. Если профсоюзы оппонируют работодателям, то в саморегулируемой организации вектор интересов тех и других в качестве ее членов является однонаправленным, обращенным к взаимной пользе. Создавая правила и стандарты для себя, носители медицинской профессии при участии в единой с работодателями саморегулируемой организации делают их обязательными для применения в деятельности медицинских предпринимательских структур, которым это помогает в их экономической деятельности, дополняя мерой профессиональных установлений установления хозяйственного характера. Отсюда сама саморегулируемая организация становится инструментом помощи ее членам – равно носителям медицинской профессии и медицинским предпринимательским структурам как их работодателям– как способ принятого теми и другими порядка осуществления их деятельности, не противоречащего интересам общества и признаваемого государством.
При этом объединение медицинских предпринимательских структур способно стать саморегулируемой организацией и без объединения носителей медицинской профессии: оно в состоянии выработать для себя правила и стандарты, организовать страхование гражданской ответственности своих членов, создав компенсационный фонд, и образовать третейский суд.
Объединение же носителей медицинской профессии отдельно от объединения медицинских предпринимательских структур может лишь установить стандарты и правила для себя, для своих членов, которые не станут обязательными для медицинского бизнес-сообщества.
Отсюда лишь в единстве медицинского профессионального и предпринимательского сообщества объединение приобретает необходимую эффективность саморегулируемой организации, вырабатывая и устанавливая единые и обязательные для всех членов стандарты и правила и соблюдая их действие.
Участие в таком объединении организаций медицинской общественности не возбраняется. Однако их роль в нем – наблюдательнорекомендательная, поскольку их члены, являясь членами саморегулируемой организации, без опосредования, сами представляют в ней себя и свои интересы.
Организации медицинской общественности призваны быть представительствами территориальных (например, региональных медицинских палат) или групповых (например, клинических обществ) медицинских сообществ для выражения и поддержки их консолидированных интересов.
В контексте различий между профессиональным и предпринимательским сообществом при членстве в саморегулируемой организации, мы распределили бы вырабатываемые ею стандарты по адресату применения на три основные группы. В одну группу могут быть отнесены вырабатываемые профессиональным сообществом для себя (профессиональные стандарты), в другую – вырабатываемые предпринимательским сообществом для себя (предпринимательские или бизнес-стандарты), а в третью – стандарты и правила членства в саморегулируемой организации (корпоративные стандарты). Профессиональные стандарты было бы неправильно вырабатывать для унификации медицинских технологий, памятуя о том, что медицина – это искусство возможного. Они нужны для упреждения причинения вреда здоровью пациента и отсюда – для определения не того, что должно быть, а того, чего не должно быть и чего не может не быть в составе медицинской помощи. Бизнес-стандарты нужны для того, чтобы деятельность хозяйствующих субъектов соответствовала запросам потребителей – это прекратит развернутую кампанию по поводу «качества медицинской помощи», формируя системы соответствия цены и ценности или цены и полезности медицинских услуг (При всех различных подходах к качеству оно может либо присутствовать, либо отсутствовать. «Слегка качественным» продукт быть не может. Для конечного потребителя продукта оно не бывает «достаточным» или «недостаточным» для такой цены. Если качество «недостаточное» — сделки просто не происходит. Корректнее оптимальное соотношение не «цены и качества», а «цены и ценности» или «цены и полезности». Сергей Славинский. Оптимальное соотношение цены и качества — http://slavinsky.livejournal. com/). Наконец, корпоративные стандарты определяют основы внутриорганизационной жизнедеятельности медицинской саморегулируемой организации (далее СРО).
Общий функционал стандартов саморегулируемой организации достаточно широк. Их – не в закрытом, исчерпывающем перечне – можно, на наш взгляд, разделить на 9 основных групп.
Первая группа – это правила вступления в СРО: квалификационные (по секциям), финансовые и процедурные требования.
Вторая группа – это правила выхода из СРО: основания, финансовые и процедурные требования.
Третья группа – это правила пребывания в СРО: финансовые и дисциплинарные правила членства, правила самоуправления в СРО.
Четвертая группа – это правила карьерного роста членов СРО в СРО: замещения высших и выборных должностей, должностей в администрации СРО.
Пятая группа – это правила поддержки СРО своих членов: корпоративной, политической, материальной.
Шестая группа – это правила деятельности членов СРО: профессии (проф-стандарты), предоставления информации (информ-стандарты), обслуживания (сервис-стандарты), расчетов (эккаунт-стандарты), безопасности (сейф-стандарты), разрешения конфликтов (конфликтстандарты).
Седьмая группа – это правила контроля СРО за соблюдением правил пребывания в СРО: финансовых, дисциплинарных, внутриорганизационного самоуправления
Восьмая группа – это правила контроля СРО за соблюдением правил деятельности членов СРО: проф-, информ-, сервис-, эккаунт-, конфликт-стандартов.
Наконец, девятая группа – это правила наложения взысканий и поощрений СРО на своих членов: установления оснований и наложения взысканий, установления оснований и наложения поощрений, награждения членов СРО знаками отличия СРО.
Перечень возможных правил и стандартов СРО может дополняться по мере возникновения необходимости.
Таким образом, в целом имеется множество уже существующих возможностей для внедрения саморегулирования в здравоохранение.
1.Саморегулирование характеризуется следующими основными признаками (общие требования к саморегулируемой организации): — единство, однородность саморегулируемой среды: Саморегулируемыми организациями признаются некоммерческие организации, созданные в целях саморегулирования, основанные на членстве, объединяющие субъектов предпринимательской деятельности исходя из единства отрасли производства товаров (работ, услуг) или рынка произведенных товаров (работ, услуг) либо объединяющие субъектов профессиональной деятельности определенного вида (п.1 ст.3 Федерального закона «О саморегулируемых организациях»);
объединение по профессиональному или предпринимательскому признаку: Для целей настоящего Федерального закона под субъектами предпринимательской деятельности понимаются индивидуальные предприниматели и юридические лица, зарегистрированные в установленном порядке на территории Российской Федерации и осуществляющие определяемую в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации предпринимательскую деятельность, а под субъектами профессиональной деятельности — физические лица, осуществляющие профессиональную деятельность, регулируемую в соответствии с федеральными законами (п.3 ст.2 Федерального закона «О саморегулируемых организациях»);
— стандарты и правила: Под саморегулированием понимается самостоятельная и инициативная деятельность, которая осуществляется субъектами предпринимательской или профессиональной деятельности и содержанием которой являются разработка и установление стандартов и правил указанной деятельности, а также контроль за соблюдением требований указанных стандартов и правил (п.1 ст.2 Федерального закона «О саморегулируемых организациях»).
2.Понимание сути саморегулирования приводит к следующим возможностям его использования в здравоохранении (специальные требования к медицинским саморегулируемым организациям):
2.1. Единство саморегулируемой среды достигается общностью предмета деятельности, осуществляемой ее членами. Предмет такой деятельности также и разделяет медицинское сообщество. Предметом деятельности сообщества клиницистов является оказание медицинской помощи. Отличается предметом деятельности сообщество медицинских экспертов, патологоанатомов, лабораторных врачей и т.д.
2.2. В здравоохранении саморегулирование профессиональной и предпринимательской среды неразделимо и неотделимо друг от друга. В отличие от тех отраслей деятельности, где профессиональная деятельность не связана с прямым воздействием на здоровье и где профессиональная составляющая не детерминирует хозяйственную деятельность, в медицинской деятельности профессиональные требования безопасности интегрированы в экономический механизм медицинского предпринимательства.
2.3. Стандарты и правила саморегулируемой организации формируются дифференцированно по профессиональному и предпринимательскому признакам в соответствии с различиямиправовых последствий. Понятно, что мерой профессиональных стандартов и правил нельзя мерить предпринимательскую деятельность, и наоборот. Значит, предпринимательские стандарты и правила должно вырабатывать медицинское предпринимательское сообщество — для себя, а медицинское профессиональное сообщество — профессиональные стандарты — для профессиональной деятельности.
Поскольку гражданскую ответственность несут хозяйствующие субъекты, третейские суды и компенсационные фонды — это дело медицинского предпринимательского сообщества. Поскольку для профессиональной деятельности, не являющейся оборотной, вопрос качества стоять не может (качество это категория предпринимательских и потребительских отношений), профессиональные стандарты нуждаются в приведении к вопросам вредообразования, т.е. безопасности.
Носители медицинской профессии несут персональную (уголовную) ответственность за квалифицированные законом последствия своей профессиональной деятельности. Поскольку такая деятельность своим предметом имеет воздействие на здоровье, а часто отделить ее пользу от вреда затруднительно, выработка стандартов, которые такое разделение проводят, является актуальной.
Понятно, что это не те стандарты, о которых говорит Л.М.Рошаль. Это не технологические стандарты, если помнить, что медицина – это искусство возможного, а врач лечит больного, а не болезнь, и каждый – по своему, чем врачи и различаются. Это не платежные (экономические) стандарты, по которым плательщик (государство, страховщик и т.д.) производит оплату медицинских услуг – это дело сторон договора. Это – стандарты, позволяющие отличить в действиях носителя медицинской профессии благо от вреда, поскольку неразличение этого делает профессию опасной для ее носителя, если равно за благо может быть принято то, что осуществляется во вред для здоровья, а за вред – то, что предпринимается во благо.
Профессиональному сообществу нужны стандарты, работая в соответствии с которыми они не могли бы нанести вред (ущерб) здоровью, обладая при этом возможностью самостоятельного выбора методов диагностики и лечения в силу своего профессионализма и учитывая индивидуальные особенности организма каждого пациента.
3.Основанной на принципах саморегулирования может быть и Национальная медицинская палата, уже в настоящее время, если сможет соответствовать вышеуказанным общим и специальным требованиям.
Палата должна охватывать равно профессиональное том числе трудоустроенное в бюджетных учреждениях здравоохранения) и предпринимательское .е. частную медицину) сообщество, а также медицинскую общественность (ассоциации, клинические общества, региональные врачебные палаты). Соответственно этому в структуре Палаты необходимо предусмотреть три Совета (рис.1).


Предпринимательский Совет Палаты призван заниматься вопросами организации медицинского предпринимательства в рамках саморегулирования.
Профессиональный Совет Палаты призван заниматься вопросами позиционирования в профессии.
Совет медицинской общественности Палаты призван заниматься вопросами интеграции на всем пространстве страны.
Тем самым охватываются все аспекты деятельности в саморегулируемой среде: предпринимательские, профессиональные и географические. Палата становится действительным центром консолидации единого в рамках предмета деятельности медицинского сообщества. По образу и подобию Палаты могут быть организованы сообщества неклинических медицинских специальностей.
В целом, если в настоящее время создание Палаты сверху и только для носителей медицинской профессии без дифференциации по предмету деятельности отдаляет медицинское сообщество от саморегулирования, то использование и развитие общих и специальных требований к саморегулируемым организациям применительно к создаваемой Палате придает ей свойства такой организации, делая устойчивой, жизне- и работоспособной.
Палата – не единственно возможный вариант объединения медицинского сообщества, и, разумеется, не всего.
Палата в интерпретации Л.М.Рошаля как объединение носителей медицинскойпрофессии, которых в ней представляют организации медицинской общественности либо членство которых в ней администрируется такими организациями в руководстве Палаты, по существу, собирает все недостатки существующих медицинских ассоциаций, обществ, региональных врачебных палат и профсоюзов, ничего не добавляя к тому, что позволяет преодолеть присущие им деградационные процессы, и не внося то новое, что может адаптировать такое объединение к политическим, экономическим и правовым реалиям в стране.
Палата в значении саморегулируемой организации как объединение взаимозависимых и взаимодополняющих – предпринимательской и профессиональной – частей медицинского сообщества, когда каждая усиливает конструктивную и функциональную прочность другой, получает устойчивую основу такого объединения, исключающую внутреннюю противоречивость, обеспечивающую институциональную состоятельность и формирующую условия для развития и совершенствования в современной социальной среде, в гражданском обороте.
Палата – не альтернатива саморегулируемой организации. Саморегулируемая организация может являться Палатой, но может и не являться таковой. Саморегулируемая организация может и не иметь формы, значения или характера Палаты. Она может формироваться наряду с Палатой, может включать только медицинские предпринимательские структуры или также объединять и носителей медицинской профессии, в том числе, состоящих в Палате. Механизмом является саморегулирование, и приобретет он форму Палаты или нет – это его не меняет. А вот основана или нет Палата на механизме саморегулирования – это значение имеет.
Таким образом, вопрос объединения медицинского сообщества – не вопрос создания Национальной медицинской палаты. Это – вопрос саморегулирования. Будет саморегулирование – будет будущее консолидации медицинского сообщества, и наоборот. Создание Палаты будущего консолидации медицинского сообщества не определяет. Консолидация медицинского сообщества требует вдумчивого предварительного планирования, конструирования, моделирования конфигурации и ожидаемого функционала создаваемого объединения. Бездумное объединение под персоналии, а не под идею лишает его будущего, а медицинское сообщество – перспективы консолидации.
Одним, а может и основным аспектом при этом является фактор именно объединения, а не соединения. Изначально медицинское сообщество объединяется на местах в профессиональные общества, а затем Палата уже соединять их в единое целое.
Процесс должен идти эволюционным путём, а не путём революции, когда кто-то   сверху решает, что остальным нужно жить лучше. В Германии, на которую, так любят ссылаться организаторы Палаты и модель Палаты которой они берут за основу, эволюционный путь от медицинского сообщества в виде Немецкого медицинского союза до образования Немецкой врачебной палаты занял 74 года. Основную практическую роль в Германии играют земельные врачебные палаты, а «Федеральная врачебная палата в отличие от земельных врачебных палат не является корпорацией общественного права и возникла для обеспечения рабочего содружества земельных врачебных палат, для систематического обмена опытом.

Улучшить качество медицинской помощи через профессиональное саморегулирование врачей

Врачебное сообщество может решить проблемы здравоохранения

Научные статьи