Мальтийская декларация о забастовках голодающих

Принята на 43-м заседании Всемирной Медицинской Ассамблеи, Сент-Джулианс, Мальта, ноябрь 1991;

пересмотрена с последующей редакцией на 44-м заседании Всемирной Медицинской Ассамблеи, Марбелья, Испания, сентябрь 1992;

пересмотрена на 57-м заседании Генеральной Ассамблеей ВМА, Пиланесберг, Южная Африка, октябрь 2006;

пересмотрена на 68-м заседании Генеральной Ассамблеей ВМА, Чикаго, Соединенные Штаты Америки, октябрь 2017.
 

ПРЕДИСЛОВИЕ

  1. Забастовки голодающих происходят в различных контекстах, но, в основном, они становятся настоящей проблемой в местах содержания людей под стражей (тюрьмы и центры содержания иммигрантов). Они обычно являются формой протеста людей, у которых нет других способов заявить о своих требованиях. Отказываясь от питания в течение значительного периода времени, заключённые и задержанные могут надеяться на достижение определенных целей путем отрицательной огласки властей. В следствии кратковременных отказов в еде редко поднимаются этические проблемы. Длительное голодание чревато смертью или необратимыми последствиями для самих голодающих. Из-за голодных забастовок может возникнуть конфликт ценностей для врачей. Голодающие редко желают умереть, но подобное может произойти, дабы достигнуть своих целей.
  2. Врачам необходимо узнать истинные намерения голодающих, особенно в случае коллективных забастовок или ситуаций, когда имеет место давление со стороны. Возникают настоящие проблемы, когда голодающие, которые, по-видимому, чётко соблюдали инструкции, не могут восстановить нормальную жизнедеятельность организма и достигают стадии когнитивных нарушений. Согласно принципу благодеяния, врач стремится помочь, но из уважения к индивидуальной автономии пациента, врач воздерживается от вмешательства, потому что не было получено информированное согласие. Подобный вопрос достаточно изучен при многих подобных клинических ситуациях, включая отказ от лечения во спасение жизни. Дополнительные сложности возникают в местах лишения свободы, поскольку не всегда ясно, добровольно ли сделан выбор в пользу голодания с информированием о его последствиях.

 

ПРИНЦИПЫ

  1. Долг действовать

В рамках этических принципов. Все врачи обязаны соблюдать принципы медицинской этики при профессиональном взаимодействии с уязвимыми категориями людей, даже если врач не лечит этого человека. Какой бы ни была врачебная миссия, следует стремиться предотвращать принуждение или жестокое обращение с заключенными. Врач должен протестовать в подобных случаях.

  1. Уважение к автономии

Врачи должны уважать независимость человека. Однако, независимость иногда трудно оценить, поскольку истинные желания голодающих могут быть не так очевидны, как кажется. Любые решения не имеют моральной силы, если они принимаются в следствии угроз, давления со стороны сверстников или принуждения. Голодающие не должны подвергаться принудительному лечению, от которого они отказываются. Инструктаж или оказание помощи в виде принудительного кормления, не учитывая осознанный и добровольный отказ — неоправданно. Введение питательных веществ искусственным способом при получении явного и обязательного согласия голодающего является этически приемлемым.

  1. Польза и вред

Врачи должны применять свои навыки и знания на благо тех, кого они лечат. Таково значение понятия «благодеяние», дополненное термином «незлой» или принципом «не навреди». Необходим баланс между этими принципами. «Выгода» включает в себя уважение к пожеланиям людей, а также содействие их благосостоянию. «Избежать вреда» означает не только свести к минимуму причиняемый ущерб здоровью человека, но и не навязывать лечение компетентным людям и не принуждать их прекращать голодание. Благодеяние не обязательно предполагает продление жизни любой ценой, независимо от других определяющих факторов.

Врачи должны уважать автономию осведомлённых людей, даже если принятое ими решение предсказуемо приведёт к неблагоприятным последствиям. Отсутствие компетенции не означает, что предыдущий компетентный отказ от лечения, включая искусственное вскармливание, следует игнорировать.

 

  1. Балансирование двойной лояльностью

Врачи, посещающие голодающих, могут столкнуться с противоречием в соблюдении лояльности по отношению к властям-работодателям (например, руководству тюрьмы) и к пациентам. В такой ситуации у врачей с двойной лояльностью те же этические принципы, что и у других врачей, то есть их главная обязанность — это здоровье пациента. Врач остаётся независимыми от своего работодателя в отношении медицинских решений.

  1. Клиническая независимость

Врачи должны оставаться объективными в своих оценках и не позволять третьим лицам влиять на их медицинские суждения. Врачи не должны подвергаться внешнему давлению, такому как вмешательство с медицинской точки зрения по немедицинским причинам, дабы не нарушить этические принципы.

  1. Конфиденциальность

Обязанность соблюдать конфиденциальность важна для укрепления доверия, но не является абсолютной. Такая обязанность может быть нарушена, если в случае её неразглашения причиняется вред другим. Как и с остальными пациентами, следует уважать конфиденциальность и неприкосновенность голодающих, если они не соглашаются на распространение какой-либо информации в случае предотвращения серьёзного ущерба. Если отдельные лица согласны, то их родственников или опекунов следует проинформировать о сложившейся ситуации.

  1. Доверие

Укрепление доверия между врачами и голодающими зачастую является средством для достижения согласия, в котором уважаются как права голодающих, так и минимизируется причиняемый им вред. В процессе укрепления доверия возможно разрешить сложные ситуации. Установление доверительных отношений — ответственность врача. Врач откровенно обсуждает с голодающими что они могут и не могут делать, включая случаи, когда врач не в состоянии сохранять конфиденциальность.

  1. Врач обязан оценивать умственные способности людей, желающих участвовать в голодовке. Сюда входит поверка того, что лицо, намеревающееся голодать, здорово психологически и может самостоятельно дать информированное согласие. Лица с серьёзными нарушениями умственных способностей не могут осознавать последствий своих действий в случае голодовки. Тем лицам, психологические отклонения которых можно вылечить, следует назначить надлежащее медицинское лечение. Лицам с неизлечимыми заболеваниями, включая отсутствие восприимчивости к обучению или прогрессирующее слабоумие, следует оказывать лечение и поддержку, чтобы они могли самостоятельно принимать решения.
  2. Как можно ранее, врачу следует запросить подробную и точную информацию об истории болезни человека, который намерен голодать. Медицинские последствия любых существующих условий должны быть разъяснены человеку. Врачу следует убедиться, что голодающие понимают потенциальные последствия голодания для здоровья, а также предупредить о возможном ущербе на простом языке. Врачу следует также объяснить, как можно свести к минимуму или отсрочить негативные последствия для здоровья, например, путём увеличения потребления жидкости и тиамина. Поскольку принимаемое решение в отношении голодовки может оказаться судьбоносными, полное понимание пациентом медицинских последствий голодания имеет решающее значение. В соответствии с передовой практикой в области получения информированного согласия, врачу следует убедиться, что пациент понимает передаваемую информацию путём беседы с пациентом.
  3. В начале периода голодания необходимо провести тщательное обследование голодающего, включая измерение массы тела. Возникающие в последствии симптомы, в том числе и не связанные с голоданием, следует обсудить с голодающим. Также следует отметить ценность и пожелания человека относительно лечения в случае длительного голодания. На момент получения согласия, голодающим необходимо регулярно проводить медицинские осмотры для определения необходимого лечения. Физическая среда должна быть оценена для разработки рекомендаций по предотвращению негативных последствий.
  4. Необходимо поддерживать постоянную связь между врачом и голодающим. Врачу ежедневно следует выяснять, хочет ли человек продолжить голодовку и что необходимо делать, когда пациент больше не может общаться осмысленно. Врачу следует определить, желает ли человек, при отсутствии удовлетворительных требований, продолжить голодание до самой смерти. Подобные выводы должны быть зафиксированы надлежащим образом.
  5. Иногда голодающим проводят процедуру внутривенной инъекции с раствором или другими формами медикаментов. Отказ от определенных медицинских вмешательств не должен наносить ущёрба каким-либо другим аспектам медицинской помощи, таким как лечение инфекций или устранение болевых ощущений.
  6. Врачам следует разговаривать с голодающими тет-а-тет, без постороннего вмешательства, а также без вмешательства других заключённых. Ясное взаимодействие — самое главное. При необходимости, должны быть доступны независимые переводчики, не имеющие отношения к тюремному персоналу, и они также должны соблюдать конфиденциальность.
  7. Врачи должны убедиться, что отказ от пищи или лечения является добровольным выбором человека. Забастовки голодающих не должны носит принуждающий характер. Врачи зачастую могут поспособствовать в достижении непринуждённого характера забастовок. Однако, стоит опасаться, что принуждать к чему-либо могут представители власти, члены разных групп или члены семьи. Врачи или другой медицинский персонал не вправе оказывать чрезмерное давление на голодающего с целью приостановления забастовки. Лечение голодающего не должно быть обусловлено приостановлением голодовки. Любое ограничение или давление, включая, но не ограничиваясь наручниками, изоляцией, привязыванием голодающего к кровати или любым другим физическим ограничениям, не допускается.
  8. Если врач по соображениям совести не в состоянии смириться с отказом голодающего от лечения или искусственного вскармливания, он должен с самого начала пояснить свою позицию и обязательно направить голодающего к другому врачу, который готов смириться с отказом от пищи.
  9. Когда за дело берётся врач, голодающий уже может утратить умственные способности, так что нет никакой возможности обсудить пожелания человека относительно медицинского вмешательства для сохранения жизни. Необходимо учитывать и уважать любые предварительные указания голодающего. Пациента, предварительно отказавшегося от лечения, должен сопровождать врач, если доктор соблюдает добровольное желание компетентного лица. В условиях содержания под стражей необходимо учитывать возможность получения предварительных инструкций под давлением. С осторожностью следует относиться к тем случаям, когда у врачей возникают серьезные сомнения относительно намерений пациента к любым инструкциям. Однако, при предоставлении подробной информации и получении одобрения от пациента заблаговременно разработанные инструкции могут быть отменены лишь в том случае, если они утратят силу, поскольку ситуация, в которой было принято решение, радикально изменилась, и теперь пациент не компетентен.
  10. Если обсуждение с пациентом невозможно и отсутствуют какие-либо предварительные инструкции или какие-либо другие доказательства или записи в клинических отчётах, то врач должен действовать в наилучших в интересах пациента. Значит, стоит учитывать ранее высказанные пожелания голодающих, их личные и культурные ценности, а также их физическое здоровье. При отсутствии каких-либо доказательств прежних желаний от голодающих, врачи должны решить, следует ли насильно кормить их без вмешательства третьих лиц.
  11. Врачи могут редко и в исключительных случаях идти против предварительных инструкций и отказываться от оказания помощи, если считается, что отказ пациента от помощи был сделан под давлением. Если после реанимации и восстановления умственных способностей голодающие продолжают повторять о своем намерении придерживаться голодовки, то их решение следует уважать. Этично позволить голодающему умереть с достоинством, а не подвергать его неоднократным вмешательствам против его воли. Врачи, выступающие против преждевременного отказа от лечения, должны быть готовы обосновать свои действия перед соответствующими органами, учитывая профессиональный регламент.
  12. Искусственное питание, применяемое в интересах пациента для его здоровья, может быть этически приемлемым, если голодающие согласны на это. Однако, в соответствии с декларацией Токио ВМА, если заключённый отказывается от пищи и врач считает его способным к формированию непредвзятого и рационального суждения о последствиях такого решения, то он/она не должен (-а) получать искусственное питание. Искусственное питание также может быть приемлемым, если некомпетентные лица не оставили никаких предварительных инструкций по отказу от него, чтобы сохранить жизнь голодающего или предотвратить необратимую инвалидность. Никогда не следует использовать ректальную гидратацию в качестве формы терапии для питательной поддержки пациентов.
  13. Когда пациент физически готов для начала перорального кормления, необходимо соблюдать все меры предосторожности, дабы обеспечить выполнение рекомендаций по повторному кормлению.
  14. Все виды вмешательства для энтерального или парентерального кормления против воли психически компетентного голодающего должны рассматриваться как «принудительное кормление». Принудительное кормление никогда не является этически приемлемым. Даже если кормление, сопровождающееся угрозами, принуждением, силой или применением физических ограничений, преследует цель извлечения выгоды, оно является одной из форм бесчеловечного и унижающего достоинство обращения. Столь же неприемлемым является принудительное кормление некоторых заключённых с целью запугивания или принуждения других пациентов прекратить голодание.

РОЛЬ НАЦИОНАЛЬНЫХ МЕДИЦИНСКИХ АССОЦИАЦИЙ (НМА) И ВМА

  1. НМА должны создавать и обеспечивать образовательные программы, освещающие этические аспекты голодовок, соответствующие медицинские подходы, методы лечения и вмешательства. Представителям НМА следует прилагать усилия для обновления профессиональных знаний и навыков врачей.

Члены НМА должны работать над созданием механизмов поддержки врачей, работающих в тюрьмах/центрах содержания под стражей иммигрантов, потому что в таких условиях зачастую врачи могут оказаться в конфликтных ситуациях, и, как указано в Гамбургской декларации ВМА, члены НМА должны оказывать поддержку любым врачам, испытывающим давление для сохранения этических принципов.

Члены НМА обязаны предпринимать усилия по предотвращению практики, не предусматривающей этические принципы. Они занимают определенную позицию и выступают против несоблюдения этических норм, а также надлежащим образом расследуют любые случаи их нарушения.

  1. Представители Всемирной Медицинской Ассоциации будут поддерживать врачей и НМА, столкнувшихся с политическим давлением в результате защиты этически оправданной позиции, как указано в Гамбургской декларации ВМА.

 

Улучшить качество медицинской помощи через профессиональное саморегулирование врачей

Врачебное сообщество может решить проблемы здравоохранения

Научные статьи